今年以来，常山县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，切实坚持“稳中求进、以进促稳、先立后破”总基调，紧紧围绕人民至上、生命至上、健康至上要求，全面践行医保“大服务”理念，持续深化医保改革，不断强化基金监管，致力提升服务水平，以医保高质量发展为全县医疗卫生事业、人民健康福祉赋能添彩。2024年，我局各项工作实现突破，取得较多荣誉。9月，代表常山县参加衢州市2024年省级共富试点PK赛，“常山‘无漏保’防病贫助共富经验做法”获得全市二等奖（第五名），该项目列入省级改革试点培育项目、市共富监测动态跟踪项目。

一、2024年工作亮点

1.锻造一支队伍，夯实铁军根基。落实省委“三支队伍”建设要求，坚持党建统领、清廉统筹，锻造医保铁军。一是推动机关党建常态化。落实“第一议题”、中心组学习、请进来授课、走出去宣讲制度，扎实开展“三会一课”、支部主题党日活动，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，以党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。二是推动清廉建设长效化。配合做好县委巡察医保局党组工作。深化“三化四安”清廉医保创建，结合党纪学习教育和常山“红五月”清廉教育，谋好方案，制定措施，围绕“三类人群”，开辟“三大课堂”，用好“三大载体”，不断提升党员干部全面从严治党意识。三是推动业务提升专业化。坚持“清单化”年轻干部练兵，压实主体职责，制定“8+N”套餐，突出实干实绩实效；开展“五进五看”，推动“医保下乡”，促进医保作风持续向好。

2.聚焦两项指标，强化医保赋能。一是稳中求进落地改革100%。组建政策研究小组，按时完成数据测算，成立常山县长护险和职工医保门诊共济改革工作组，争取县委县政府支持。推进改革平稳落地，夯实“惠民保”促共富，2024年我县“惠衢保”参保人数14.82万人，参保率54.13%。二是落实医保惠民政策100%。高分推动“七优享”，我县两项重点指标均达阶段性目标，其中基本医疗保险政策范围内住院报销比例、两项重点任务均达年度目标，四项民生实事力争全省前茅。联合残联、慈善、民政等多部门数据共享，完成年度梯次减负信息录入。筹集医保暖心无忧基金25万元，累计化解13.76万元。

3.强化三大监管，守护基金安全。一是做实做细日常监管。自查监管薄弱环节和基金损失高危点，制定定点医药机构检查计划，完成67家定点医药机构检查，约谈16家，暂停联网结算4家。开展自查自纠及专项整治，完成2轮14大项250个医疗项目自查自纠。全面核查上级下发的疑点数据，累计完成疑点数据核实9批次，共查实违规问题6批次，下发整改通知书18份。开展外伤住院专项检查，发现违规报销17件。二是开展安全体检综合巡查。紧扣国家局重点监管领域，完成方案制定，细化操作规程，健全联动机制，加强沟通协调，做到边巡查、边完善，强化结果应用。目前，完成对18家定点医药机构的综合巡查，累计发现存在违规问题机构7家，现场整改1家，下发整改通知书6份，首违不罚1件，暂停联网结算2家。三是协同多部门齐抓共管。发挥医保、公安、卫健、市监等部门监管合力，强化行刑衔接、行纪衔接。联合卫健对一级及以下定点机构，特别是中医诊所、中西医结合机构开展“双随机、一公开”联合检查。配合纪检部门对县域内公立医疗机构工作人员就医费用疑点数据进行分析反馈。

4.狠抓四项工作，致力优质服务。一是强化政策宣传。制订2024年政策宣传培训暨“医保帮帮团”提质增效行动方案，深化“无漏保”行动，开展“知医懂保·给你医靠”为主题的进企业、进医院、进社区集中宣传，联合支付宝公司开展就诊刷医保码活动。以零距离宣传、现场答疑解惑、操作演示培训等方式，开展宣传培训，“医保帮帮团”累计惠及群众1.3万人次。开展“打击欺诈骗保宣传”“经办服务下沉培训”“医保政策到门口服务”“政银合作强经办培训”“报销政策进医院”5大主题6轮现场培训。二是升级服务网络。完善医保地图，依托国家医保服务平台开展医保地图数据归集工作，全面梳理、采集和整理所辖统筹区内42家医保经办机构、服务网点及104家定点医药机构的地理位置、门面照片等相关信息，提升医保地图精准度和实时性，实现可视化查询和导航。迭代升级医保事项清单和基层办事“三张清单”，规范统一事项受理表格，14个乡镇（街道）全部接入全省通办平台。加强医银合作，深化医医合作，将医保服务延伸医院窗口，建立27个标准化医银合作服务网点，4家医院建立“医保便民服务站”三是延续惠民助企。聚焦群众门诊候诊、缴费和取药时间长、看病时间短的就医“三长一短”问题，指导中医院开展“医信付”。四是提升基金管理。出台《常山县医疗保险基金运行分析及预警制度》，将基金运行分析和预警纳入日常工作，完成2023年度基金运行报告。借助第三方机构评估监督检查，完善不相容岗位责任制、岗位轮换制、同岗替代制等十项制度。围绕定点机构准入、基金预算结算管理、作风建设、核查行为规范、内控制度等开展经办领域规范治理自查整改，推进经办服务体系化、规范化、标准化建设。

二、2025年工作思路

1.重改革，释放医保红利。稳慎落地职工医保门诊共济改革、平衡推进长期护理保险制度，扎实做好政策宣传、舆情监测、信访化解，确保医保改革政策平稳落地。着力深化“无漏保”专项行动，打造“常山样板”，建强领导、协同、推进、保障“四项机制”，强化与公安、卫健、教育、民政等部门信息共享，聚焦新生儿、大学生、流动人口、非全日制灵活就业人员等重点群体，做实参保扩面。坚持“病贫共济”长效机制。守牢困难人员资助参保和医疗救助两个100%底线，2025年困难群众医疗费用综合保障率争取达85%以上，达到入库因病致贫返存量人数逐步减少，增量动态清零总目标。探索暖心无忧基金筹集运用新途径，完成新一年度暖心无忧基金化解困难群众高额医疗费用，进一步推动“惠衢保”可持续发展。

2.强监管，构建稳健格局。树立底线责任，极限思维，进一步提高认识，压紧责任，确保基金安全。严格“以收定支”，杜绝赤字预算。加强全过程监管，依法依规，把基金巡查和国家局部署的基金监管百日攻坚行动结合，对署名举进行交叉检查，对匿名举报进行属地检查，对假医生、假病人，假检查，假项目、假处方等，要重点查处。做实“四个一”，夯实“一人一档”“一药一码”“一单一清分”“一票一核验”体系，确保医保基金可持续运营。构建综合监管体系，扎实开展安全体检综合巡查、两定机构主体自查、医保部门日常检查、三级协同集中联查、医保基金飞行抽查、监控审核智慧测查、部门联合机构协查、齐抓共管社会督查行动，实现线索精准发现、常态监督检查、闭环纠偏整改、源头综合防范。推进数字赋能，配合市局充实完善智能监控“规则库”和“知识库”，推进医保反欺诈大数据应用监管等试点。开展横向协作，强化部门协同联动，推动药品追溯码采集应用走在前列，开展联合执法，促进医保、医疗、医药协同发展治理。推动监管综合处理平台开发建设，通过信息技术手段，实现对医保基金的全流程、全方位监管，提升监管效率和精准度。开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦种植牙、困难群众就医、人亡卡活等重点问题，通过线索核查、大数据比对等方式，加强监督检查专业性、规范性，严肃查处打击欺诈骗保违法行为。开展高值医用耗材集采结果执行监管，继续严查线下采购、二次议价违规返利等行为。

3.抓经办，推进服务增效。创新经办服务机制，持续优化“医银合作”、“医医合作、“医企合作”，深化做实县乡村三级15分钟医保服务圈，推进医保“全省通办”事项下沉。开展2023年度DRG亏损医院约谈、DRG违规病例交叉检查，推进医院DRG控费，防止医疗费用违规增长。建立医保干部联系乡镇（街道）制度，实行医保“一包到底”工作责任制，确定一名联系领导、一名干部全面指导联系乡镇的医保政策落地工作，及时协调乡镇落地上级医保政策“最后一公里”的难点问题，形成合力推进工作格局。推进“医信付”试点改革，在县中医院先行先试的基础上，进一步推动更多定点医疗机构加入“医信付”行列，通过深化数据共享，推动参保人信用数据整合与评估。扩展医保便民服务站，提升服务便捷性。扩大服务点覆盖面，将全县定点药店机构都纳入医保服务站点，方便群众就近办理医保业务。定期安排医保工作人员下医院、定点药店指导医保业务，提高对医保政策的熟悉程度和服务水平。同时，加强信息化建设，实现医保服务线上预约、查询等功能，提高服务便捷性。