2024 年，常山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，始终坚持 “以人民健康为中心” 的理念，狠抓医保基金安全，优化便民为民服务，加强作风建设，开拓创新、奋力拼搏，行政执法工作取得了较好成绩。现将有关情况报告如下：

一、2024 年工作总体情况

1.强化宣传培训。为提升全县医疗保障领域的法治意识，我局组织开展了多次医保政策法规宣传活动和专题培训。通过线上线下的方式，对定点医疗机构、零售药店及参保人员进行了广泛的医保政策解读和法律法规教育，有效增强了各方的合规意识。

2.完善监管体系。构建“智能监控+现场检查+社会监督”三位一体的监管模式。利用大数据和云计算技术，建立医保智能审核平台，实现对医疗行为的实时监控和预警；同时，加大现场检查力度，对疑似违规行为进行精准打击；鼓励公众参与监督，设立举报奖励机制，拓宽监督渠道。

3.优化服务流程。推行“互联网+医保”服务，实现医保业务线上办理，包括参保登记、费用报销、异地就医备案等，极大地方便了群众。同时，简化报销流程，缩短审核周期，提高了服务效率。

4.打击欺诈骗保。全年共开展专项检查11次，查处违规案件22起，追回医保基金55.52万元，对违法违规行为形成了有力震慑。通过医保信用管理办法，对严重违法违规单位和个人实施联合惩戒。

5.加强执法监督。制定《常山县医疗保障局行政处罚结果公示内部审核和管理制度》，规范工作程序流程，确保行政行为的准确性、合法性与完整性。年度内召开了一次重大案审会议，对涉及金额大、案情复杂的案件开展了集体讨论。

二、存在的问题及对策建议

（一）执法力量相对不足

医保行政执法涉及面广、专业性强，需要具备医学、法律、财务等多方面知识的专业人才。但目前常山县医疗保障局专职执法人员数量相对较少，专业结构不够合理，难以满足日益繁重的执法任务需求。对此，要加强执法队伍建设，通过公开招聘、内部调配等方式，充实专业执法人员。同时，加大对现有执法人员的培训力度，定期组织业务培训和交流学习，提高执法人员的业务水平和综合素质。

（二）监管难度与日俱增

随着医疗行业的快速发展和医保政策的不断调整，医保领域的违法违规行为呈现出多样化、隐蔽化的特点。一些医药机构和个人为了获取非法利益，采取虚假诊疗、虚构医药费用、串换药品和诊疗项目等手段骗取医保基金，给监管工作带来了较大难度。对此，要充分利用大数据、人工智能等现代信息技术手段，建立医保智能监管平台，实现对医保基金使用的实时监控和智能分析。加强与医疗机构的信息系统对接，获取详细的诊疗数据，提高监管的精准性和实效性。

（三）部门协作有待加强

医保行政执法工作需要与公安、卫健、市场监管等多个部门密切配合，但在实际工作中，部门之间的信息共享、协调联动机制还不够完善，存在沟通不畅、协作不紧密等问题，影响了执法工作的效率和效果。对此，要建立健全医保行政执法部门间的协调联动机制，明确各部门的职责分工，加强信息共享和沟通协作。定期召开联席会议，共同研究解决执法工作中遇到的问题，形成监管合力。

三、下步工作安排

（一）强化基金监管

保持对医保违法违规行为的高压态势，加大执法检查力度，严厉打击各类欺诈骗保行为。进一步完善基金监管制度，建立健全长效监管机制，确保医保基金安全运行。

（二）优化便民服务

继续推进医保服务标准化、规范化建设，优化办事流程，提高服务效率。加强医保信息化建设，拓展 “网上办”“掌上办” 业务范围，为群众提供更加便捷高效的医保服务。

（三）加强宣传引导

通过多种形式，广泛宣传医保政策法规和行政执法工作成果，提高群众的知晓率和参与度。加强对医药机构和参保人员的诚信教育，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

2024年常山县医疗保障局行政执法行为统计表

填写单位： 常山县医疗保障局                                                                                                                                           2025 年 1月 14日