2023年，常山县医疗保障局深入贯彻党的二十大精神，以创新深化、改革攻坚、开放提升为牵引，全面落实省市县党委政府决策部署，认真执行上级医保部门工作安排，推动“八八战略”走深走实，践行“八大行动”积极有为，对标“重要窗口”、聚焦“两个先行”，全面提升医疗保障事业发展。

一、主要业绩

围绕强发展、求突破、勇争先“八大行动”、“六治六提六争”作风建设行动，对照“保三争二拼第一”目标，坚持党建统领、清廉统筹，工作全面推进、特点亮点明显，在全省医保系统全面从严治党暨清廉医保建设工作会议和全市推进清廉医保建设会议上作典型发言，省局领导两度来常调研指导工作，全市清廉医保建设现场会在常召开，获评市级清廉建设成绩突出单位，清廉医保建设经验在国家医保工作动态录用。《打造“三化四安”清廉医保 致力群众就医优享》获市人大常委会副主任、县委书记潘晓辉批示肯定。

二、2023年工作成效

局领导班子树立和践行正确政绩观，以进取心对待干事创业，对照《政绩观正负面清单》，围绕贯彻新发展理念、构建新发展格局、推动高质量发展，保持定力、真抓实干，全心全意为民办实事解难题。

（一）深化改革、做实统筹，多层次构建医保体系增强群众“获得感”

持续推进DRGs点数付费改革，聚焦优生优育，落实“三孩”生育保险待遇政策，推进医保暖心无忧基金筹建，巩固病贫共济成果，迭代升级“医”触即办二期，联合县法院完成二期开发应用，优化业务流程。高标准推进“惠衢保”。加强数据共享，实现残疾人患者免费服药、退役军人优抚补助、工会补助、慢性病免费服药、惠衢保、医疗救助“一站式”结算。开展口腔种植牙限价惠民试点，提升群众获得感。

（二）完善制度、从严高压，全方位监管医保基金守好群众“救命钱”

完善医保监管机制，做到日常监管全覆盖、专项监管重深化、智能监管高质量、重点监管不松懈、协同监管高效率、社会监管广参与，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。完成“双随机、一公开”工作，联合卫健开展执行医保政策和医疗卫生政策情况检查。完成二季度省飞检对常山第三医院现场检查，发现存在超医保支付范围等3大类问题。

（三）人民至上、问题导向，立体式优化经办服务提升群众“满意度”

紧扣营商环境优化提升“一号改革工程”，推行医保领域服务增值化改革，优化医保行风建设。围绕公共服务七优享工程，深化异地就医直接结算、扩大政策宣传，异地就医联网结算业务开通率100%。紧扣“医保办事最便捷县”目标，迭代升级省内医保关系转移接续、小额个账转移资金“免申即转”。组建“医保帮帮团”，将家庭医生等群体纳入成员范围。精心谋划开展“无漏保”专项行动，结合异地就医、“惠衢保”下乡、打击欺诈骗保等同步宣传。持续推进医保码推广应用，提升医保电子凭证应用激活率、使用率。完善基层医保便捷服务网络，推动医保事项下沉，构筑医保经办“15分钟服务圈”。

（四）党建统领、两勤两专，全链条锻造医保铁军提高群众“认可度”

一是班子带头示范。党组班子在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。扎实开展“红五月”教育活动、廉政警示教育和廉政风险排查防控，构建廉政风险防控制度体系。贯彻落实“五张责任清单”，制定2023年班子成员落实全面从严治党责任年度任务，深入谋划打造“三化四安”清廉医保建设。严格执行“三重一大”民主决策制度，规范落实“三会一课”和谈心谈话等党内组织生活。紧扣现代化和共同富裕两个先行，坚持项目为王、大抓招商，做好部门包村、组团联企、文明创建等工作。二是着力培养年轻干部。致力医保团队打造，以“两勤两专”为导向，创设“走出去宣讲”“学廉五分钟”等载体，推动干部学习政治理论，钻研医保业务。强化年轻干部培养和历练，针对医保经办、基金监管、数字化改革等重点，进行党员攻坚，建立业绩“晾晒”机制，进行季度评价、年度考核，选树党员“拼争抢创”典型，树立榜样标杆，形成结构合理、勇于担当、充满活力的干部梯队。三是做好选人用人工作。以“红丝带”党建品牌为引领，确定“廉医保·常守护”清廉品牌，根据党建统领、分工负责、全员参与的思路，分别由三名班子成员牵头，机关支部三位委员负责，扎实纪组宣三线工作。开展公务员日常考核、党员干部三色考评、“学分＋工分”管理等各项考评，实行“廉政家访”全覆盖，引导医保队伍攻坚克难。

三、存在问题

1.“惠衢保”参保推动缺少抓手。2021-2023年度，因“惠衢保”定位是非盈利型商业医疗保险，共保体各成员单位在工作开展中缺乏主动性、积极性，存在服务不到位等现象。

2.病贫防范工作数据共享程度不高。构建因病致贫返贫防范长效机制是一项系统工程，涉及困难群众切身利益，除了医保部门要勇担职责，还需其他部门共同努力。建议加大信息系统建设及沟通，尽快通过大数据平台获取数据信息并清洗、对比，使得数据更加准确优化。

四、下步思路举措

2024年，常山县医保局将进一步明确主攻方向，找准医保工作助力共同富裕建设着力点，通过不断完善医保制度体系，扎实推进高质量发展。

（一）服务抓优，提升经办水平为医保业务提质增效。推进职工医保“统模式”改革，落实多个参保“一件事”改革。搭建全省“一体化收件+受理”平台，实现28个高频事项“一站式服务、一窗口受理、一体化经办”。推进乡镇、村社基层服务事项下沉，深化政银合作模式。常态化开展参保信息清查比对、跨省重复参保核验。推进“无零星报销”全覆盖，实现零星报销一站结算。常态化开展经办机构内控内审，做好第三方机构评估监督检查。做好基金绩效评价，保障基金运行平稳。

（二）改革抓谋，构建医保体系为困难群众兜底保障。推动医保领域增值化改革，做好长护险、门诊共济、病贫防范等工作，进一步深化DRG改革，推动“惠衢保”投保。高水平推进健康常山建设，继续开展2024年度“暖心无忧基金”工作，拓宽筹资渠道。加强医疗救助信息数据分析，强化梯次减负，做好困难群众高额医疗费用动态清零。高质量完成“七优享”，扩大帮帮团成员管理库，加强基金支出预算管理。

（三）监管抓准，增强执法能力为医保基金保驾护航。增强数字赋能，推进智能监管系统落地应用。持续高压加强重点监管，实施好季度小规模飞行检查、分领域专项检查。推进县域定点医药机构行业自律，激发内生动力。继续做好口腔种植牙医保限价惠民试点工作，完成漠视侵害群众利益问题专项治理。集采工作规范化，落实国家、省、市药品、耗材集中带量采购工作，提高线上采购率和货款拨付率，推动清廉医院建设，引导药品耗材价格回归合理水平，减轻群众负担。