中铁建工集团有限公司

常山县辉埠至何家公路项目部

“11·11”高处坠落事故调查报告

2021年11月11日上午8点50分左右，常山县辉埠至何家公路项目特大桥12#（K6+430）左幅盖梁底模拆除过程中，发生高处坠落事故，事故造成一人死亡，三人受伤，直接经济损失200余万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，2021年11月12日，县应急局牵头成立了由县应急管理局、县公安局、县纪委、监委、县总工会、县交通运输局相关人员组成的中铁建工集团有限公司常山县辉埠至何家公路项目部“11·11”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组通过现场勘察、调查取证，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

1、建设单位：常山县交通发展投资有限公司（以下简称交投公司）。该公司成立于1999年1月14日，统一社会信用代码91330822704615695P，大桥路18号，法定代表人杨诚，注册资本金壹亿玖仟肆佰柒拾肆万柒仟贰佰肆拾元，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：公路开发与管理服务公路养护；广告位出租，房屋租赁；汽车零部件、建筑材料、金属材料的销售；土地利用与开发；实业投资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、施工单位：中铁建工集团有限公司（以下简称中铁集团）。该公司成立于1990年5月25日，统一社会信用代码91110000710921189P ，住所为北京市丰台区南四环西路128号诺德中心1号楼，法定代表人张建喜，注册资本640000万元，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：对外派遣实施境外工程所需的劳务人员；各类型工业、能源、交通、民用工施工总承包；新建、扩建各级铁路大中型建设项目综合性工程（不含四电工程）的施工；市政、装饰、空调民、仪表、消防、设备与管道安装施工工；房地产开发与经营；物业管理；承包境外工和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；铁路、桥梁、变配电、服务、构件加工、建材及设备供销。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

3、监理单位：浙江通衢工程管理有限公司（以下简称通衢公司）。该公司成立于1997年9月19日，统一社会信用代码：9133080014776198X9，住所为浙江省衢州市白云中大道39号中央商务广场2幢1306、1307室，公司类型有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐伟青，注册资本陆佰万元整，经营范围：工程项目管理；工程招投代理；工程造价咨询；公路工程监理及技术咨询；市政公用工程（市政交通）工程咨询；建筑材料、机械设备（不含汽车）、办公设备、公路试验器材的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4、劳务分包单位：衢州恒立建设有限公司（以下简称恒立公司）。该公司成立于2017年2月28日，统一社会信用代码证：91330824MA28FK8T26，住所为浙江省衢州市开化县华埠镇茶园路10号，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：方宝琴，注册资本壹仟万元整，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；园林古建筑工专业承包；钢结构工程专业承包；施工劳务；建筑材料销售（不含危化品）；机械设备租赁；地质灾害防治工程专业承包；普通货物道路运输服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）工程概况

常山县辉埠至何家公项目路线起点位于辉埠镇凌湖村东侧，接在建351国道，往南过大埂村、西坞村、沿滨溪路、龙山路，穿越辉埠集镇，继而下穿衢九铁路，在上辉埠村东侧、胡家淤西侧设置辉埠特大桥，上跨常山港，往南上跨常文线，与205国道平交后进入衢州绿色产业园常山片区（利用在建纬九路），在下东山村接现有县道钳何线（规划205国道改线段），路线全长12.726KM。项目采用2015年交通运输部颁布发的《公路工程技术标准》（JTGB01-2014）规定的双向四车道一级公路技术标准，路基宽25.5米，路面宽24米。

 2020年8月，中铁集团通过招投标，取得了常山县辉埠何家公路设计施工权，同时成立常山县辉埠至何家公路项目部（以下简称辉何公路项目部），雷勇担任项目经理（施工负责人），张立庚担任项目总工程师。因实际生产的需要，项目部将辉埠至何家公项目桥梁下部结构工程以劳务分包的形式分包给衢州恒立建设有限公司，分包合同中明确了双方的安全生产管理职责。

2020年8月交投公司与通衢公司签订了常山县辉埠至何家公路第JL-01标段施工监理合同协议书，协议书中包含了安全监理责任合同，明确了双方职责。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

（三）相关人员情况

雷  勇，男，四川成都人，身份证号码：5**************8，中铁集团辉何公路项目部项目经理。

张立庚，男，北京市平谷区人，身份证号码：1**************3，中铁集团辉何公路项目部技术负责人。

吴强兵，男，山西省晋中市榆次区人，身份号码：1**************2，中铁集团工程部副部长。

何  琦，男，浙江省衢州市柯城区人，身份证号码：5**************0，通衢公司监理工程师。

吕国超，男，浙江省新昌县城南乡前进村人，身份证号码：3**************9，恒立公司负责人。

王剑鹏，男，江西省德兴市新岗山镇占才村人，身份证号码：3**************6，中铁集团辉何公路项目部桥梁下部班组长。

李  斌，男，西安市临潼区人，中铁集团辉何公路项目部安全员。

胡永成，男，江西省德兴市昄大乡港首村付家湾人，身份证号码：3**************2，本起事故中的死者。

汪立红，男，浙江省开化县池淮镇虹华村人，身份证号码：3**************6，在本起事故中受伤。

徐伯富，男，江西省德兴市昄大乡昄大村人，身份证号码：3**************X，在本起事故中受伤。

汪诗公，男，浙江省开化县池淮镇虹华村人，身份证号码：3**************2，在本起事故中受伤。

（四）现场情况   

辉何公路项目12#桥墩位于常山县胡家淤村，桥墩南侧大里程距地面高度为8.3米，北侧小里程距地面高度为9.5米，桥墩两侧散落工字钢、手拉葫芦、防护网等，桥墩南侧是徐伯富和汪立红坠落处，距桥墩距离2.5米，桥墩北侧距离桥墩4米的地方是胡永成和汪诗公坠落处，项目部在员工坠落处用红线作出了标记。现场未见安全帽、安全绳等防护用具。

附：现场示意图

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年11月11日早上6点30左右，辉何公路桥下班组经过岗前教育，陆续到各自岗位。胡永成、汪立红、徐伯富、汪诗公等4人被分配到12#桥墩拆除底模。8点50左右，施工平台手拉葫芦的一个吊点钢筋突然断裂，桥墩盖梁底模和施工平台整体掉落，当时徐伯富和汪立红在桥墩南侧、胡永成和汪诗公在桥墩北侧平台拆底模，由于没有系安全带，四人也随平台摔落地面，造成不同程度的受伤。在7#桥墩处施工的王剑鹏得知情况，立即赶到12#桥墩，组织工友进行救援，并向吴强兵作了汇报。王剑鹏等人将汪立红和徐伯富抬上自己的车，送到了县中医院，胡永成，汪诗公由现场的工友根据导航指引送到县人民医院。吴强兵赶到现场时，正好看到王剑鹏车辆准备出发，就跟随王剑鹏车辆将伤员送到县中医院，在车上电话向张立庚、雷勇汇报事故基本情况。10点50分左右，医生宣布胡永成因抢救无效死亡。11点多钟，由于县中医院设备不足，将受伤较重的徐伯富转到县人民医院继续治疗。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工人员在12#桥墩底模拆除过程中，施工平台手拉葫芦紧固的4个吊点当中的一个吊点钢筋断裂，造成底模连同施工平台整体掉落。

（二）间接原因

1、恒立公司没有按照专项施工方案搭建施工平台，也没有按中铁集团辉何公路项目部的要求，使用厂制盖梁平台，而是利用现有材料自制了施工平台。

2、恒立公司违反国家安全生产监督管理总局30号令，雇佣未取得高处作业证人员从事高处作业。

3、通衢公司未严格履行施工监理协议的监管职责，没有仔细审查施工组织设计中的安全技术措施。

4、施工人员安全意识薄弱，高处作业没有按规定系安全绳。

5、中铁集团辉何公路项目部违反《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》等规定，存在项目经理长期不在岗的现象。

6、中铁集团辉何公路项目部安全员责任心不强，施工现场工人屡次违反规定，未正确佩戴使用安全帽、安全绳，安全员没有采取有效措施制止。

（三）事故性质

经调查认定，中铁建工集团有限公司常山县辉埠至何家公路项目“11·11”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故的等级为一般事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一） 建议给予刑事处罚的个人

恒立公司主要负责人吕国超雇佣未取得高处作业证人员从事高处作业，未按要求自建施工平台，在本起事故中负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪。建议由司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、恒立公司主体责任落实不到位，没有依法履行好安全生产保障职责。建议由常山县应急管理局依法处理。

2、中铁集团辉何公路项目部对项目疏于管理，责成县交通运输局依法处理。

3、通衢公司履行监管职责不到位，责成县交通运输局依法处理。

（三）建议给予单位处理的个人

1、中铁集团辉何公路项目部经理雷勇作为项目第一负责人，对项目疏于管理，建议辉何公路项目部按相关规定处理。

2、中铁集团辉何公路项目部技术总工张立庚审查设计变更不仔细、落实安全交底情况不彻底，建议辉何公路项目部按相关规定处理。

3、中铁集团辉何公路项目部安全员李斌履行安全职责不到位，建议辉何公路项目部按相关规定处理。

4、中铁集团辉何公路项目部桥梁下部班组长王剑鹏，未按规定进行安全交底，建议辉何公路项目部按相关规定处理。

5、中铁集团辉何公路项目部桥梁下部汪立红、徐伯富、汪诗公违反作业规定，高处作业未佩戴安全绳，建议辉何公路项目部按相关规定处理。

6、通衢公司总监理何琦履行监管职责不到位，建议通衢公司按相关规定处理。

（四）建议免予处理的人员

胡永成违反作业规定，高处作业未佩戴安全绳，在本起事故中负有一定的责任，鉴于胡永成本起事故中死亡，建议免于处理。

五、事故防范和整改措施

为认真总结事故的教训，防止同类事故的再次发生，提出如下防范和整改措施：

1、加强建设项目的安全管理，压实参建企业的安全生产责任。常山县交通运输局、县建发公司（交投公司）必须紧紧按照《中华人民共和国安全生产法》规定的“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实安全生产工作，立即开展行业内各施工项目参建单位生产安全事故隐患“大排查、大整治”工作，建立“一企一档”，要求各单位严格落实安全生产主体责任，加强安全管理，强化风险意识，建立隐患排查治理台账，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，提高安全生产水平，确保安全生产。

2、加强安全教育和培训工作，强化从业人员安全意识。中铁集团辉何公路项目部、恒立公司应立即通过各种形式和途径对从业人员进行安全培训教育，建立并落实安全培训教育制度，提高从业人员预防和处置事故的意识，规范从业人员的安全生产行为。

3、规范特种作业安全生产管理。恒立公司在今后进行电工、焊接与热源切割、高处作业以及国家安全生产监督管理总局令第30号规定的其它特种作业时，必须进行安全培训，持证上岗。

4、切实提高企业应急处置能力。恒立公司要经常性开展日常应急救援演练，提高从业人员的应急处置技能，确保一旦发生异常情况时，从业人员在第一时间有效处置，避免事态扩大或次生事故发生，尽可能减少损失。

5、各乡镇、街道（开发区）、各有关部门要“举一反三”，深入开展对新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律、规章的宣传力度，并开展各行业、各领域安全生产隐患“大排查、大整治”专项行动，使各企业、广大职工做到知法、懂法、守法，依法规范安全生产行为。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告常山县应急管理局（电话：0570-5018012）

中铁建工集团有限公司

常山县辉埠至何家公路项目部

“11·11”高处坠落事故调查组

2022年2月16日

附：

中铁建工集团有限公司常山县辉埠至何家公路项目部“11·11”高处坠落事故调查组成员名单：

组长:              （县应急管理局）

组员:              （县应急管理局）

              （县公安局）

              （县总工会）

              （县交通局）

             （县纪委、监委）