常山城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观

工程“7·18”一般机械伤害事故调查报告

2023年7月18日9时50分左右，位于常山城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程施工现场发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约180万元。

事故发生后，市委书记高屹高度重视，第一时间作出批示，要求抓紧抢救伤员并处理好善后，高温气候下务必高度重视户外施工。常务副市长周卫兵批示要求常山县政府要组织力量千方百计救治伤员，对事故原因要立即调查，追究相关人员责任。县委书记潘晓辉批示要求全力抢救，调查事故原因，举一反三，杜绝类似事故发生。县长王永明批示要求卫健组织专家全力救治伤员，请许露华常务、王永华副县长牵头会同住建、应急等部门迅速调查原因，并举一反三加强防范。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，2023年7月18日，县应急局牵头成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县经信局、县住建局相关人员组成的常山城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程“7·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院、县纪委监委派员监督事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。

经调查认定，常山城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程“7·18”一般机械伤害事故是一起因混凝土泵车驾驶员违反操作规程，对混凝土泵车支撑处置不当、风险辨识不准确造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

1.建设单位：衢州市杉德房地产开发有限公司（以下简称杉德房地产），该公司成立于2021年2月07日，法定代表人鲍肖华，统一社会信用代码：913*************XF，注册资本五千万元，住所：浙江省衢州市常山县紫港街道秋水路22号，类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：房地产开发经营；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：非居住房地产租赁；电子产品销售；家用电器零配件销售；日用百货销售；技术进出口；货物进出口；酒店管理；商业综合体管理服务；企业形象策划；市场营销策划；会议及展览服务；文具用品零售；化妆品批发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.施工单位：宁波花木有限公司（以下简称宁波花木），该公司成立于1981年9月25日，法定代表人陈德恩，统一社会信用代码：913*************2B，注册资本二千万元，住所：浙江省海曙区祖关山１号，类型为有限责任公司，经营范围：园林绿化工程设计、施工、养护；花木种植、花木租赁、花卉造景、会展服务、展示展览服务；市政工程设计、施工、养护；房屋建筑工程、土石方工程、园林古建筑工程、城市及道路照明工程、体育场设施工程、建筑装修工程施工；绿化造林工程设计、施工；环保工程、水景工程、水利水电工程施工；喷泉的设计、安装、调试；道路养护、保洁；垃圾清理服务；河道绿化、保洁、清淤；物业服务；室内外装潢；广告服务；房屋租赁、房地产中介；礼仪服务；工艺美术品、花木、鱼、虫、园林机械、文化用品、建筑材料的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.混凝土供应单位：常山县昇强建材有限公司（以下简称昇强建材），该公司成立于2018年12月19日，法定代表人汪增强，统一社会信用代码：913*************55，注册资本五千万元，住所：浙江省衢州市常山县辉埠新区，类型为有限责任公司，经营范围：一般项目：建筑材料销售；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；混凝土预制构件生产、销售、安装；商品混凝土生产、销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.混凝土泵车所有单位：衢州江松工程机械租赁有限公司（以下简称江松工程机械），该公司成立于2018年3月16日，法定代表人刘露，统一社会信用代码：913*************1N，注册资本五千万元，住所：浙江省衢州市衢江区廿里镇盈头路9号101室，类型为有限责任公司，经营范围：一般项目：机械设备租赁；机械设备销售；汽车租赁；机动车修理和维护；机械零件、零部件销售；汽车零配件批发(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

5.监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司（以下简称求是监理），该公司成立于1997年9月25日，法定代表人晏珏，统一社会信用代码：913*************7C，注册资本一亿一千零八万元，住所：层，类型为有限责任公司，经营范围：服务：全过程工程咨询、项目代建、项目管理、建设工程监理、人民防空工程监理、工程招标代理、政府采购代理、工程造价咨询、工程咨询服务、BIM咨询及相关管理服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）项目关系

常山县城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程（以下简称市政景观工程），工程内容为沥青道路、硬质铺装、水景、廊架、门头、景墙、小品、绿化、景观安装和市政雨污水，工程造价1754.5万元，总工期240日历天（2023年2月5日—2023年10月5日），发包人为杉德房地产，承包人为宁波花木，双方签订了《市政景观工程施工合同》，约定了双方的职责权利。

因工程建设需要，宁波花木向昇强建材购买商品混凝土，双方就商品混凝土购销事宜签订了《混凝土购销合同》，并根据生产安全事故原因明确了双方的责任。

因业务需要，昇强建材将部分混凝土运输业务承包给江松工程机械，江松工程机械按昇强建材需求提供搅拌车、泵车等承运混凝土，双方签订了《混凝土运输承包合同》、《相关方安全协议书》，明确了双方的责任和权利。

（三）混凝土泵车情况

车牌号：浙H33672，车辆类型：重型非载货专项作业，车辆品牌：中联牌，车身颜色：白/黄/黑，车辆型号：ZLJ5442THBBE，车架号：WIFNXXAC8L0479649，发动机号：OM470LA.5-54，发动机型号：470910C0589930，制造厂名称：中联重科股份有限公司，合格证编号：XU14101380M0274，车身长4.69米，宽2.5米，高4米，泵臂长59米，总质量44000kg，车辆出厂日期：2021年3月8日，最近一次维修保养日期：2023年7月8日。

（四）相关人员情况

王二，男，杭州市临平区临平街道人，身份证号：362*************30，杉德房地产漫悦东侧地块住宅工程经理；

柳宏伟，男，宁波市象山县泗洲头镇人，身份证号：3**************3，宁波花木驻常山负责人，市政景观工程现场负责人；

徐林光，男，宁波市宁海县力洋镇人，身份证号：3**************2，宁波花木工程管理经营部经理，市政景观工程项目经理；

汪佳亮，男，宁波市鄞州区中河街道人，身份证号：3**************8，市政景观工程项目安全员；

洪振飞，男，衢州市常山县同弓乡人，身份证号：3**************0，市政景观工程项目施工员；

陈浩，男，衢州市常山县新昌乡人，身份证号：3**************0，市政景观工程项目施工员；

毛建明，男，衢州市江山市清湖镇人，身份证号：3**************7，昇强建材总经理；

刘露，男，湖南省长沙县开慧乡人，身份证号：4**************X，江松工程机械法定代表人、安全负责人；

毛云飞，男，衢州市江山市虎山街道人，身份证号：3**************1，江松工程机械安全员；

龚浩洋，男，湖南省汉寿县蒋家嘴镇人，身份证号：4**************1，江松工程机械泵车操作员；

张永东，男，衢州市常山县天马街道人，身份证号：3**************3，市政景观工程项目总监；

苏文祥，男，衢州市常山县招贤镇人，身份证号：3**************1，市政景观工程工人，在本起事故中受伤；

张新阳，男，衢州市常山县同弓乡人，身份证号：3**************X，市政景观工程工人，在本起事故中死亡。

（五）现场情况

事故现场位于常山县城东新区经五路杉杉房产8号楼西南面的施工平台上，平台已扎好钢筋，混凝土浇筑了一半，平台上散落着两顶安全帽和锤子、铁耙等工具，平台上有一处血迹。平台西南面约50米处停放着一辆混凝土泵车，车牌号为浙H33672，泵车停放在小区内部道路上，道路坡度0.026，泵臂已收起一半，泵车四条支撑腿已伸出，左边两条支撑腿都支撑在道路东北侧的绿化回填土上，支撑腿下面垫着方木和垫板，其中左后支撑腿处垫板有滑痕，方木均已断裂，支撑地基下沉，塌陷深度约40㎝。

二、事故发生经过和事故救援情况

2023年7月18日6时50分，混凝土泵车司机兼操作员龚浩洋驾驶混凝土泵车从昇强搅拌站前往紫港街道经五路杉杉房产施工工地，准备浇筑楼房前绿化带人行道。混凝土泵车到达指定地点后，龚浩洋下车铺好方木，伸展开混凝土泵车的支撑腿，支撑在内部路边的绿化带上，再打开输送管泵臂。

8点左右工地开工，工地土建施工员陈浩指挥混凝土搅拌车开至泵车前开始浇筑流程，混凝土搅拌车将混凝土倒在泵车料斗中，通过车上的混凝土泵将混凝土通过泵臂架上的管道输送至浇筑位置，浇筑位置有4人作业，一人拿扶着泵臂上的输送管调整混凝土落点，三人用耙子把混凝土地面扒平。

卸到第四车混凝土的时候，混凝土泵车左后支撑腿位置地面塌陷，整辆泵车朝左后方倾斜，泵臂末端顺势砸向工人，张新阳和苏文祥被泵车泵臂架击倒，张新阳头部受伤流血，手部骨头外露，处于昏迷状态，苏文祥仍保留意识，肩膀和腰部受伤。

事故发生后，混凝土泵车驾驶员龚浩洋立即操作将泵臂抬高并收起。花木公司项目负责人柳宏伟立即叫人打120将两名伤者送至县人民医院抢救，并电话杉德房产公司工程经理王二报告事故情况。王二立即赶赴现场与柳宏伟一同下令停止现场作业，撤出不相干人员，并封锁事故现场配合相关部门调查。同时派人赶赴医院掌握伤者情况，并通知好伤者家属，做好家属的安抚工作。张新阳经抢救无效已宣布死亡，苏文祥仍在县人民医院救治中，生命体征平稳。

接报后常务副县长许露华、副县长王永华第一时间赶赴现场指挥事故救援处置工作，并对开展事故调查、吸取事故教训、做好隐患排查整治等作出指示。县应急管理局、县住建局等部门相关人员前往现场参与现场处置工作，并迅速成立事故调查组，对现场进行勘察，开展事故调查。

7月21日，江松工程机械、宁波花木与死者家属签订了赔偿协议，善后处理工作基本结束。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

龚浩洋违反公司混凝土泵车操作规程，将混凝土泵车支撑在地基松软的回填土上，且铺垫的枕木为硬度不足的方木，导致左后支撑腿地基下沉塌陷，泵车倾斜，输送管泵臂压倒两名正在扒混凝土的工人。

（二）事故相关单位主要问题

1.江松工程机械安全生产教育和培训不到位，作业人员上岗作业前未接受过三级安全教育培训，不具备必要的安全生产知识，未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未对安全风险采取管控措施，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一、二款。

2.宁波花木未认真开展安全生产教育和培训，作业人员上岗作业前未接受过系统的安全生产教育和培训，不清楚工作岗位存在的危险因素和防范措施，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第八十一条。

3.杉德房地产在市政景观工程开工前，未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款。

（三）事故性质

经调查认定，常山县城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程“7·18”机械伤害事故是一起生产安全责任事故，事故的等级为一般事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

江松工程机械混凝土泵车驾驶员龚浩洋，违反泵车安全操作规程，泵车工作时，未将支撑腿置于坚实的地面上，在工作过程中，未禁止混凝土泵臂下站人。建议由公安机关依法查处。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.江松工程机械安全生产教育和培训不到位，未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，对事故发生负有主体责任。建议由常山县应急管理局依法处理；

2.江松工程机械主要负责人刘露未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对事故的发生负领导责任。建议由常山县应急管理局依法处理。

3.宁波花木未认真开展安全生产教育和培训，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，建议由常山县住建局依法处理。

4.杉德房地产在市政景观工程开工前，未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证，建议由常山县住建局依法处理。

（三）建议给予内部处理的个人

1.江松工程机械安全员毛云飞，未能有效组织本单位安全生产教育和培训，未能制止和纠正违反操作规程的行为。责令江松工程机械依照公司规定进行处理；

2.江松工程机械车队长周火军，未对作业现场进行查勘，及时排查生产安全事故隐患。责令江松工程机械依照公司规定进行处理；

3.宁波花木驻常山负责人柳宏伟，未认真实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。责令宁波花木依照公司规定进行处理；

4.市政景观工程项目经理徐林光，未依法履行项目经理职责，未督促、检查本项目的安全生产工作。责令宁波花木依照公司规定进行处理；

5.市政景观工程项目安全员汪佳亮，未能恪尽职守，依法履行安全生产管理人员职责，不具备市政景观工程相应的安全生产知识和管理能力。责令宁波花木依照公司规定进行处理；

6.市政景观工程项目施工员洪振飞，未做好混凝土泵车进场作业准备工作和交接工作。责令宁波花木依照公司规定进行处理；

7.市政景观工程项目施工员陈浩，未做好混凝土泵车进场作业协助工作。责令宁波花木依照公司规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

1.江松工程机械要按照事故处理“四不放过”原则，认真反思存在的漏洞和不足。要组织建立并落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，按照安全风险风机采取相应的管控措施，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；进一步加强员工的安全生产教育培训力度，严格考查员工对本岗位操作规程的熟悉程度，严肃纠正和处理各类“三违”行为，切实提高员工的安全意识和安全技能，将安全生产工作各项措施落到实处。

2.宁波花木要深刻吸取本次事故的教训，认真开展安全生产教育和培训，制定本单位生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练；要建立项目部的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

3.经信局、住建局等行业主管部门要切实履行“管行业必须管安全”的职责，根据我县安全生产隐患大排查大整治的要求，对所属预拌混凝土、建筑施工领域深入开展问题隐患排查治理。坚持排查全覆盖、整治全闭环，突出重大事故风险关键节点，做到真查真治“全覆盖”、严查严治“零容忍”，重点解决问题隐患久治不愈、同类问题易发多发等难题。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告常山县应急管理局。

常山城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程                              “7·18”一般机械伤害事故调查组

2023年9月12日

附常山城东新区漫悦东侧地块住宅市政景观工程“7·18”一般机械伤害事故调查组成员名单：

组长:邵柏铭（县应急管理局）

组员:徐建龙（县应急管理局）

胡廷华（县应急管理局）

胡  建（县应急管理局）

祁思雨（县应急管理局）

谢新建（县公安局）

鲁  望（县总工会）

饶  源（县人社局）

朱和平（县经信局）

赵新登（县住建局）

列席：

徐  琦（县纪委监委）

徐媛苑（县检察院）