衢州医保“以案释法”系列一｜隐瞒第三方责任骗取医保基金

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索引号:	11330822MB1687190U/2022-74221	公开方式:	主动公开
文号:		公开日期:	2022-07-21
发布单位:	县医保局	有效性:

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11330822MB1687190U/2022-74221
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主动公开
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2022-07-21
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县医保局
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发布时间：2022-07-21 16:59

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医疗保障基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”。习近平总书记多次作出关于医保基金监管的重要指示和批示：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。

衢州市医保局自2019年成立以来，深入贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作的重要批示精神，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势，在基金监管工作上取得了一定的成效。三年来，全市共查处医保违法违约案件1144起，其中百万以上大案14起；追回违规基金1.29亿元，其中单个案件最高追回基金777.01万元，作出行政罚款26.43万元；解除医保服务协议67家，暂停医保服务协议194家，移交司法机关28人。

为进一步加强医保政策宣传，推进“清廉医保”建设，提高社会法治意识，我们精选了十个常见的医保违法违规情形和典型案例，推出“以案释法”系列宣传，敬请大家关注。

隐瞒第三方责任骗取医保基金：

适用条款：

1.《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二项，明确应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条参保人员以骗保为目的，违反相关规定，造成医保基金损失的，将由医疗保障行政部门责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月到12个月。除此外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

案例：参保人员何某某涉嫌骗取医保基金案

线索来源：2021年6月21日，在打击欺诈骗保专项整治行动中，龙游县医保局和公安局通过数据比对，发现何某某存在隐瞒意外伤害受伤原因骗取医保基金的违法行为。

检查过程：2021年6月30日，龙游县医保局对何某某立案调查。通过对何某某制作询问笔录、调取何某某的报销材料以及检察院提供相关材料，证实何某某编造意外伤害原因骗取医保基金的违法行为。

检查结果：经查，2020年3月24日凌晨1时40分许，何某某与前来“偷鱼”的邻村村民徐某某的发生身体接触，致何某某倒地后左侧胫骨上端及平台粉碎性骨折，左腓骨骨折，左侧膝外侧半月板破裂，内侧半月板损伤，2020年3月24日至2020年4月21日在龙游县中医医院住院治疗，住院期间，何某某隐瞒受伤原因，述是到自家的鱼塘边巡逻，由于湿滑不小心摔倒在鱼塘排水沟造成左脚骨折，并承诺本次意外伤害确系本人不慎造成，非工伤、xx人引起，与他人无关，也不能从xx人处获得赔偿。出院结报医疗费用49821.65元，医保基金支付32669.93元，个人现金支付17151.72元。2021年3月8日至2021年3月13日，何某某住院取内固定装置住院医疗费用5959.76元，医保基金支付3468.23元，何某某隐瞒受伤原因骗取我县城乡居民基本医疗基金共计支付36138.16元。

2021年7月7日，何某某退回医保基金36138.16元。

处理情况：2021年6月30日，龙游县医保局对何某某立案调查。通过对何某某制作询问笔录、调取何某某的报销材料以及检察院提供相关材料，证实何某某编造意外伤害原因骗取医保基金的违法行为。

点评：社会保险法规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金结算范围。因此，隐瞒第三方责任报销医保费的行为是典型的欺诈骗保行为，骗取基金支出达到一定金额即被追究刑事责任。因此，参保人员如发生有第三方责任的事故，应当按照规定向责任人追偿，责任人不负担的可提起司法诉讼维护自己的合法权益。千万不可以隐瞒第三方责任骗取医保待遇，最终不仅被追回基金损失，还被追究刑事责任，由受害者变成犯罪者，可怜又可恨。

转自衢州医保微信公众号

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