一、医保局基本情况

常山县医疗保障局于2019年1月21日正式挂牌成立，共有编制19名（行政编6名、参公编5名、事业编8名），设3个科室和一个中心。共有工作人员43人（在编在岗职工16人，医共体派驻5人，政保合作22人），中层干部6名，3名正股，3名副股。2019年全县城乡居民医疗保险参保人数为209711人，筹资标准为1260元（其中个人缴费420元、财政补助840元），1-8月基金支出2.68亿元，其中职工基金支出1.01亿元，城乡基金支出1.67亿元。

二、医保工作开展情况

（一）通过“两个建”规范内部管理

1．建机制。建立内部管理制度23项，规范单位内部管理，做到以制度管人、以制度管事。建立乡镇医保工作机制，明确乡镇医疗救助、医保业务工作还是由乡镇民政助理员、乡镇社保员承担，召开全县医保工作会议，对全县所有乡镇民政助理员、社保员进行培训，提高乡镇民政助理员、社保员的业务能力。

2．建品牌。根据医保局职能定位，建立“新医保·心服务”党建品牌。充分发挥党建品牌作用，通过党建引领医保各项工作，推进“五心”服务（不忘初心，助力脱贫攻坚；工作细心，助力效率革命；服务暖心，助力营商环境；办事耐心，助力基层治理；秉持公心，助力清廉医保）落到实处。针对新医保局职能多，权力集中，对廉政风险防范要求高的特点，建立“清廉医保”品牌。深入推进警示教育活动，严格履行党风廉政建设“两个责任”，抓好“关键少数”，突出“抓早抓小”，增强广大职工的自律性、自觉性。

（二）实施“三个一”助力最多跑一次

1．参保“一条龙”。充分利用农商银行点多面广、延伸到村里的优势，开展政银合作。在农商银行各代办点设立“医保银行综合窗口”，通过钉钉视频办件形式，达到参保人员在本行政村里就可以实现城乡居民医疗保险新参保、缴费、办卡、签约等业务一条龙服务，做到参保不出村。与卫健、公安、人社等部门配合，开展新生儿“五证联办”，在产妇分娩出院前完成新生儿参保登记、缴费、社保卡激活、发放等。目前共办理30多人次。退役军人“一件事”，配合退役军人事务局做好退役军人基本医疗保险参保登记、医保医疗关系接续等相关工作。做好身后一件事，根据医疗机构部门提供的死亡证明，办理终止医保待遇享受并注销医保参保关系，基本医疗保险参保个人账户清算等相关事项。

2．报销“一站式”。基金结算“一站式”：将基本医疗、大病保险、民政救助、工会互助、公务员补助、抚恤优待对象医疗补助等各类补助救助一并纳入医保报销系统中，对符合补助、救助参保人员，在医院出院结账时就可直接通过刷卡结算，不但免除患者垫付现金之难，还实现享受补助救助零跑腿。生育保险“一站式”：通过定点医疗机构收取产妇申请领取生育待遇的相关材料，利用“一窗受理”云平台进行审批办理，实现生育报销零跑退。

3．服务“一线办”。每日安排中层干部值班，引导群众办事，增强群众体验感。每周五领导班子成员作为群众的“陪办员”，全程体验办事流程，全面地收集群众的意见和建议，及时改进办事流程。充分考虑到外出务工人员办事需求，全面实行代办制。指定专人负责对参保人员的各事项代办。参保人员只需添加代办人员的微信，提出办事需求，将办理所需要的材料邮寄给代办人员，代办人员就可以实行全程代办，免去来回跑。目前代办业务涵盖医疗保险参保、中断、转移、接续、参保人员信息变更、医疗费用证明、医疗费用报销等。

（三）推行“四个力”强化基金监管

1．提升能力。开展了“人人当老师”的周一夜学活动，提高全局人员业务学习的主动性。开展桌面演练，将日常检查中碰到有价值的案例制订成演练脚本，通过角色扮演的方式开展实战演练，提高办案能力水平。

2．巧借外力。借省市上级之力，主动邀请省级检查组到我县开展稽核检查。借专业机构之力，引进保险公司参与经办、外伤调查等工作。借群众监督之力，充分发挥有奖举报政策，让群众参与监督。医保局成立后共收到群众举报5件，查实2件，发放奖励资金1000元。

3．凝聚合力。建立由医保、卫健、财政等多部门组成的医保联席会议制度，每季度定期召开会议。出台医保资金“1+6”配套管理制度，分别由医保、公安、市场监管、卫健等部门负责实施，规范医保基金使用。

4．制造压力。开展医保政策宣传进社区活动，将医保政策宣传到家到户。在定点医疗机构电子屏上播放医保基金骗保宣传片和医保政策。利用微信公众号连续刊登医保欺诈骗保相关政策4期。在电视台以新闻形式播放打击欺诈骗保信息3期。在各定点医药机构开展医保反欺诈骗保自查自纠行动，对通过自查自纠发现问题并主动退回基金的定点机构，予以从轻、减轻或者免予处理。对自查自纠不配合的定点机构，开展回头看，查到问题予以从重处理，并在各定点医药机构中进行通报。医保局成立至今，共向公安机关移送案件3件，取消医保定点协议机构3家，处理医保协议医师2名、协议药师1名，处理定点医疗机构19家，节约医保基金980余万元。

（四）落实“五个同”深化医共体建设

1．总额同算，提高牵头医院领导力。将民营医疗机构、县域外的医保基金总额全部纳入医共体总额预算中。将医共体内各医疗机构的医保基金统一拨付到医共体牵头医院账户上，由牵头医院拨付医共体内各医疗机构。实行县域内就诊率奖励政策，县域内就诊率每提高1个百分点，在医共体决算时，提高总额预算调节系数0.5个百分点。

2．行为同管，提升医保基金管控力。探索医共体派员参与医保经办服务制度，协助医保部门进行医疗费用审核工作。从医共体中选取专业人员担任医保基金监管专家库成员，参与日常稽核检查，帮助解答检查中存在的问题。

3．责任同担，强化协议履行执行力。落实医共体医保专员派驻制度，由医保局两名分管领导分别带队联系两家医共体，指导规范医共体医保工作。推进医保基金“一事一议”制度，鼓励医共体提升服务能力。进一步完善家庭医生签约服务工作，实施签约服务医保差别化支付政策，对与家庭医生签约并在基层医疗机构就诊的参保对象，其符合规定的门诊医疗费用在原有报销比例基础上提高3个百分点，积极推进县域医共体建设。

4．结构同调，增强县域医疗服务力。推行门诊实行按人头付费、住院实行按DRGs（按疾病诊断相关分组）、对于精神病等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实行按床日付费结算等多元化付费方式。实行差异化报销，基层医疗机构住院报销比例为85%，门诊报销50%；县级医院住院报销比例为75%，门诊除中医、儿科等项目外其他不可以报销；县外的住院报销比例采取先自付5%-15%，再根据医院级别不同分别按60%-70%进行报销，对未经转诊自行到县外就诊的再下降20个百分点。开展医共体服务价格调整，第一批对县级医院18个项目、乡镇卫生院30个项目进行了调整。

5．信息同享，发挥信息数据决策力。建立医保数据定期分析制度，每季度由医保、卫健两部门组织专家对上季度医保数据情况进行分析，有针对性地提升相应学科能力。在日常检查中，对查到的案件线索信息进行共享，达到一案多查。

常山医保积极落实“五同”推动县域医共体建设，提高基金使用绩效，这块工作也得到了省医保局杨烨局长的肯定和批示。

三、2020年工作思路

（一）减环节，让医保办事更便捷

1．理顺机制，用好政保合作资源。今年我县进一步加大政保合作力度，目前太保公司驻中心人员已有22名。为充分发挥政保合作资源，2020年将进一步理顺工作机制，明确太保公司职能，将前台受理、医保业务经办、业务初审交由太保人员负责，我局人员以审核审批为主，并加大考核力度，制定政保合作考核办法和中心窗口考核办法，提高工作效率，做到优质优酬。

2．向下延伸，用好医共体资源。利用医共体及分院分布多、覆盖面广、医务人员专业性强的优势，做好医保政策宣传，为参保人员搭建便捷的政策咨询平台，并继续将报销材料受理窗口前移到医共体及其分院内，将转诊认定“一站式”，将报销材料受理窗口前移到医疗机构内，将分级诊疗三种特殊情况认定、报销受理等服务功能进行整合，让办事群众在医院就可“一站式”完成认定、受理，不用乡镇、医保中心、医疗机构多头跑。

3．减少材料，用好信息化资源。深入推进“放管服”改革工作，加强医保信息系统建设，将“浙里办APP”、“浙江政务服务网”群众办理的事项与医保系统对接，将医保36个子项全部开通网上办理，通过部门间的数据共享，对生育登记证明、出生医学证明、户口本等可共享的办事材料予以减免，并通过浙江政务服务网、浙里办APP、云平台等渠道，让办事群众能在网上直接申请办理，真正实现让数据多跑路，让群众少跑腿。

（二）明规矩，让医保行为更规范

1．加强内控管理。医保资金使用要求高、操作环节多、资金体量大、内控压力重。2020年将在今年理顺医保经办的基础上加强医保内控管理。完善各项内控制度，落实内控专岗专人，实行岗位交叉监督，从信息账号管理、参保征缴录入、待遇享受审核、基金使用监管等方面着手，建立全方位全角度的内控管理机制。

2．加强基金监管。医保基金监管是医保部门的一项重点工作，也是一个难点工作。2020年将继续加大基金监管力度，利用全市被列入全国智慧医保监管试点的契机，加大监管信息化建设力度。落实医保监管三年行动计划，实行定点医药机构监管全覆盖，重点开展基层医疗机构专项检查，规范定点医疗机构医保行为。规范开展行政执法工作，加强执法队伍建设，提高执法能力。

3．打造清廉医保。医保局各个岗位权利集中，与群众利益相关，都是廉政风险的高危岗位。2020年将继续做好清廉医保建设，严格落实省医疗保障局的十条禁令。开展风险岗位轮岗制度，特别是一些在同一岗位年限较长的人员。加强党风廉政教育，重点是用发生在医保系统和身边的一些案例进行警示教育。落实一岗双责制度，强化党风廉政建设。

（三）调结构，让医保支出更合理

1．开展医疗服务价格调整。2019年3月1日起我县对医共体的部分医疗服务价格进行了调整，从试行来看，取得了一定的成效。2020年将在充分调研下启动新一轮的医疗服务价格调整，重点对一些检验检查收费进行适当降价，对一些体现医务人员劳务价值的收费项目进行适当提升。通过医疗服务价格的调整来提高医务人员劳务价值，降低不合理的医疗费用，减少医保基金支出，减轻群众就医负担。

2．深化医保支付方式改革。2019年我县在实施DRGs按病组点数付费方式的基础上推行医共体总额预算管理，对医保基金支出增长率控制起到了积极作用。2020年我县将进一步深化医共体总额预算管理制度，完善“超支承担、结余留用”的政策。深化DRGs按病组点数付费方式，实行预警约谈制度，通过DRGs按病组点数付费方式来控制均次费用增长。积极探索单病种付费，对平产、白内障等一些病情单一的病种探索单病种付费。

3．落实县域就诊率奖励制度。我县医保基金支出中县外的占比较高，这与医改的目标不一致。2019年我县推出县域就诊率奖励后，取得一定成效。2020年将进一步落实县域就诊率奖励制度，细化实施内容，使该项政策更便于操作，倒逼县域内医疗机构提升服务能力。

（四）明政策，让医保服务更惠民

1. 实现长三角异地就医门诊直接结算全覆盖。在实现上海门诊就医医保异地直接结算，打破省外门诊直接结算的空白的基础上， 2020年完成与江苏部分试点地区的互联互通，按流程完成门诊异地就医费用的对账、结算、清算，确定并完成两地预付金拨付。在完成与江苏试点地区互联互通基础上，同时扩大我县统筹区及定点医疗机构接入数量。

2. 实现医保移动支付全覆盖。继续扩大医保移动支出覆盖面，督促医疗机构完成系统改造，实现参保人员在线申领、在线验证开通电子社保卡，在线医保结算、移动付费等全流程就医服务。实现特殊病种异地就医直接结算，2020年将我市特殊病种纳入异地就医门诊结算，促进医保异地就医一体化进程。

3. 全面梳理医保权力事项库。2020年进一步确定部门间办事事项目录，优化医保办事流程，编制办事指南，方便群众办事。

（五）立品牌，让医保内容更充实

1．加强政策宣传树立医保品牌。医保的政策较杂较多，群众对医保政策了解不全面，对医疗保障局的相关工作职责也不是很了解。2020年将重点加强医保政策的宣传力度，创新宣传方法，扩大宣传范围，提高宣传效率，提升群众对医保政策的知晓率，树立医保品牌。

2．强化职工培训树立标兵品牌。医保系统的工作人员来自多个单位，能力、学历等不一致，导致工作质量、效率不一致。2020年将开展医保铁军培训工作，对医保系统的工作人员（包括乡镇街道从事医保的人员）进行全方位培训，打造一支医保铁军。同时，开展医保技能比武活动，树立医保标兵品牌。

3．推行五心服务树立党建品牌。2019年我局已确定了“不忘初心、工作细心、服务暖心、办事耐心、秉持公心”的“五心”党建品牌。2020年将结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，进一步深化“五心”服务，让“五心”真正融入职工心中，深入群众心中，打响“五心”党建品牌。