2019年6月23日17时50分左右，位于常山县新昌乡的浙江紫晶矿业有限公司（以下简称浙江紫晶矿业）焦坑坞矿区+210中段巷道发生了一起触电事故，事故造成一人死亡。直接经济损失约158万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规以及《常山县人民政府关于授权常山县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》的规定，2019年6月24日，由县应急局牵头，县公安局、县总工会、新昌乡人民政府等单位有关人员组成，县纪委、监委邀请参加，成立了浙江紫晶矿业有限公司焦坑坞矿区“6·23”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）, 依法开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证，邀请专家事故技术鉴定，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位概况及关系

（一）浙江紫晶矿业有限公司。该公司成立于2011年4月8日，统一社会信用代码91330822571749226Q（1/1），住所常山县芳村镇镇政府院内，法定代表人沈乐平，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司，一般经营项目为：萤石矿开采；萤石矿浮选、加工、销售；矿业投资；矿业技术咨询服务；机械设备及机电产品、建筑材料、矿产品、化工产品销售。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。  

（二）湖南鑫诚矿业有限公司（以下简称湖南鑫诚矿业）。该公司成立于2014年1月8日，统一社会信用代码9143000004864536，公司位于长沙市开福区三一大道459号骏豪花园B7栋801房，法定代表人彭叶辉，注册资本肆仟壹佰捌拾捌万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：以自有资产进行矿业投资；工矿工程建筑；房屋建筑业；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；公路工程建筑；市政公用工程施工；建设工程施工；电器安装；建筑劳务分包；水井钻探施工。

（三）企业间的关系：因实际生产的需要，浙江紫晶矿业将常山新昌岩前萤石矿地下开采及掘进的工作以招投标的方式承包给湖南鑫诚矿业。湖南鑫诚矿业承包后，根据相关法律法规的规定与浙江紫晶矿业签订了岩前萤石矿采掘施工合同及非煤矿山外包工程安全生产管理协议，明确了双方的安全生产管理职责。其中安全生产管理协议第二条明确了“甲方对工程安全生产负主体责任，乙方对工程施工现场的安全生产负责”。协议中甲方为浙江紫晶矿业，乙方为湖南鑫诚矿业。湖南鑫诚矿业在常山成立湖南鑫诚矿业有限公司岩前萤石矿项目部，项目部经理为胡佐平。整个项目部设区段长一名为田智强，每个区段分别设置了施工队长，其中+210中段队长是李路川。项目部共约160名员工。其中，湖南鑫诚矿业配备1名持证电工，浙江紫晶矿业配备4名持证电工。浙江紫晶矿业负责高压段及主要大巷的电工作业，湖南鑫诚矿业负责子巷和采场的电工作业。

二、事故现场勘验及技术分析

（一）事故现场勘验情况

事故现场勘验情况：事故发生地位于浙江紫晶矿业焦坑坞矿区+210中段东大巷进口800米左右，该处巷道宽约2.4m，高约2.6m，事故现场有一辆呈东西方向放置的扒渣机，机头朝西，机尾朝东，扒渣机长约5m，宽约1.2m，扒渣机距离右侧巷道约0.3m，右侧巷道距离地面约0.7米有一根空压机的风管(直径125mm，材质为钢铁)。在扒渣机后的自带电缆两米左右处，电缆表面绝缘胶皮呈剥离破损状态，电缆内有三股电线，其中一股电线已经接好用胶布缠上，另外两股电线裸露内部铜丝，铜丝已连接，未用胶布缠绕。扒渣机自带电缆有多处绝缘胶带缠绕痕迹。扒渣机自带电缆与距离扒渣机西面约140m处的配电箱相连接。配电箱用铁丝简单缠绕，未上锁，内部电气开关处关闭状态。巷道每间隔200米左右有一只配电箱。该处巷道作业环境较为昏暗潮湿，地面有些许积水。

（二）技术分析

2019年6月24日，事故调查组对事故现场进行了勘察，7月6日，事故调查组聘请相关专家对事故现场进行了勘察。经勘察发现：事故现场位于浙江紫晶矿业焦坑坞矿区+210中段东大巷进口800米左右，井下架空线未悬挂防触电警示标志，+210中段配电箱未固定安装，配电箱设置不合理，开关控制距离用电设备线路太长，配电箱内开关没有明显分断点，保护接地芯线连接不规范；扒渣机缺少保护接地，电器控制箱元器件零乱，线头裸露，随机电缆破损严重；现场作业人员违章指挥、违章作业，违反电气作业安全操作规程，电工作业未执行停送电工作票制度，作业人员未佩戴绝缘手套及绝缘鞋等防护用品，作业时检修空间狭小，人直接背靠风管（钢管）上，在电缆通电后以最短路径形成通电回路，现场管理人员得到不明确的指示后未经确认就将电合闸。以上因素综合作用造成触电事故的发生。

三、事故发生经过和事故救援情况

因为生产需要，湖南鑫诚矿业要将闲置了半年多，停放在紫晶矿业焦坑坞矿区+210中段东大巷进口930米左右的一台扒渣机移动到+370中段使用，6月22日，区段长田智强向湖南鑫诚矿业项目部经理胡佐平报告，计划于6月24日把扒渣机移动出来。项目部同意了田智强的建议。6月23日田智强因事临时调整了原本计划24号移动的扒渣机，在未向项目部及紫晶公司报告的情况下，6月23日下午2时30分许，由田智强带队，210施工队长李路川，扒渣机驾驶员冯标、辅助工邓**、刘均见共5人进入+210中段移动扒渣机。他们移动扒渣机的工序及分工是，扒渣机需带电运行（电压为380V），运行至扒渣机自带电缆终止时，将扒渣机的自带电缆拆接到巷道的配电箱上，他们五人的工作安排是，先由原来干过电工的李路川（无电工作业证）（每个配电箱间隔约200米左右）进行拆接线作业，拆接完成后，由驾驶员冯标将扒渣机开至配电箱位置，循环往复。辅助工邓**、刘均见负责扒渣机行进过程中拉电缆。区段长田智强负责现场安全监管。当天下午4点左右，区段长田智强因前方有个风门堵住了扒渣机的道路，需要叫人疏通，田智强在外出将道路疏通后大约在下午5点40分左右回到扒渣机移动现场。现场的4人，因为扒渣机在移动的过程中将背后自带电缆压断了，当时李路川将电切断后守在配电箱的位置，邓**（背靠巷道的位置，身后有一根空压机的风管(直径125mm，材质为钢铁）和冯标两对面站立，两人已经将电缆剪断后将三股线其中的一股接好了，两人各持另一股线，准备继续连接，刘均见在他们两人身后提着电缆辅助。此时田智强走进来了，他看到李路川守在配电箱的位置（配电箱距离扒渣机208米），李路川告诉田智强，冯标他们在接线，于是田智强继续往扒渣机的方向过去看看，走了大约87米，邓**看到有人走过来，担心他们送电，于是他大声朝田智强喊叫“不要送电！”，因为在巷道里，且距离扒渣机还有约115米，田智强听的不是很清楚，于是他大声问邓**他们“要送电吗？”，此时在配电箱位置的李路川听到田智强在叫送电，于是他将电闸合上了。正在接线的邓**被电击中受伤，事故发生后，冯标大声喊叫让李路川停电，李路川赶紧停电，随后田智强和李路川两人往事故现场赶，冯标对邓**进行了简单的急救，田智强跑出洞口向项目部经理胡佐平报告并将洞口的工友一起叫进来帮忙，众人将邓**抬出矿洞急送常山县人民医院进行抢救，因抢救无效于晚上8点左右宣布抢救无效死亡。

6 月 23日下午6时06分，浙江紫晶矿业的总经理周金城接到胡佐平的报告后，周金城和公司副总朱水明一起从芳村镇的浙江紫晶矿业总部赶往新昌乡岩前+210平硐口，在芳村小学的位置他们碰到了从210洞口出来的救护车和尾随在救护车后的胡佐平等人，简单的交流之后，周金城和朱水明回到了公司，并安排公司的叶超纲和汤金平等人前往医院，下午6点半左右，周金城向浙江紫晶矿业的董事长徐春波进行了报告，晚上7点左右，周金城立即向集团公司安环部经理吴忠伟进行了报告。晚上7点52分，前往医院的叶超纲向周金城报告人已经不行了，周金城向县应急局等部门进行了报告。同时立即安排人员保护好现场并撤离了全部作业人员，公司全面停产。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：事故造成一人死亡。

死者邓**，男，汉族，1975年7月12日生，身份证号码43302219750712****，家庭住址:湖南省沅陵县清浪乡符竹坪村邓家组，单位：湖南鑫诚矿业。

（二）直接经济损失情况：事故造成的直接经济损失约158万元（死亡赔偿金）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

根据现场勘验、现场检查、调查询问综合认定，事故原因如下：

1、直接原因

现场员工违章指挥、违章作业，违反安全操作规程，是本起事故发生的直接原因。李**、冯*、邓**未持有特种作业证书从事电工接线作业，现场安全管理人员违反电气作业操作规程及作业标准，施工队长李路川在听到不明确的指示后未经确认就将电合闸，导致事故的发生。

2、间接原因

①湖南鑫诚矿业未依法履行安全生产现场管理责任、安全生产保障职责，是本起事故发生的间接原因。

一是特种作业管理混乱。公司特种作业未办理审批手续，李路川、冯标、邓**属于无证作业，作业现场停、送电及确认工作的现场管理混乱。        

二是安全教育培训不到位。公司未能加强特种作业人员的安全技能、操作规程培训，井下作业人员未能严格遵守相关规章制度及操作规程，安全意识薄弱。

三是作业现场安全管理不到位。现场安全管理人员未按照规定指派有特种作业证的电工到场进行接线作业，未按照规定对停送电作业进行审批，现场指挥及安全确认工作未能有效落实。

②浙江紫晶矿业未依法履行发包单位责任，是本起事故发生的间接原因。一是对承包单位员工安全生产教育及培训监督管理不到位。二是对承包单位作业现场全过程监督检查未全面落实。三是对特种作业工作监管不到位，未开展电气作业作业票制度，忽视了特种作业人员的教育培训。

（二）事故性质

1、事故类别：触电事故。

2、事故等级：一般事故。

3、事故性质：责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、邓**安全意识淡薄，没有严格遵守公司的规章制度和操作规程，未持有特种作业证书从事电工接线作业，导致事故发生，对事故的发生负有一定的责任。鉴于邓**在事故中已死亡，建议免予追究其责任。

2、湖南鑫诚矿业在本起事故中没有依法履行好安全生产管理责任。特种作业管理混乱，特种作业未办理审批手续，员工无证作业；员工教育培训及特种作业人员教育培训不到位，员工不具备电工作业技能，从事电工作业，安全意识淡薄；作业现场安全管理不到位，现场作业人员未能遵守电气作业及停送电的规章制度和操作规程；现场安全管理人员违章指挥，现场员工违章作业。对事故的发生负有主要管理责任。

建议责成县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对湖南鑫诚矿业处以罚款的行政处罚。

3、湖南鑫诚矿业项目部经理胡佐平没有依法履行好法定安全生产职责。项目部的安全生产教育和培训工作监督管理不力，作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。

建议责成县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对胡佐平处以罚款的行政处罚。

4、湖南鑫诚矿业项目部区段长田智强、施工队长李路川，未依法履行好现场安全生产管理职责，作业现场违章指挥，违章作业。田智强作为带班领导，明知有线路接线作业，未安排专业电工进场作业，在作业现场未能明确停送电规程，现场安全监管流于形式。李路川未经培训考核并取得“特种作业人员电工作业证”从事电工接线工作。作业现场未能制止邓**等人违章作业，在得到不明确的指示后未经确认就将电合闸。其二人对事故的发生负有主要管理责任。

建议责成湖南鑫诚矿业按照公司规定对其二人从严进行处理。

 5、湖南鑫诚矿业项目部员工冯标没有严格遵守公司的规章制度和操作规程，未持有特种作业证书从事电工接线作业，安全意识淡薄。      

建议责成湖南鑫诚矿业按照公司规定对其进行处理。

6、浙江紫晶矿业本起事故中没有依法履行好安全生产主体责任。未严格监督检查湖南鑫诚矿业员工的安全生产教育及培训情况并核查考核结果；未对作业现场作业机械的移动等工作作出明确的部署及规定。对事故的发生负有一定的主体责任。

建议责成县应急局根据国家有关法律法规规定，依法对浙江紫晶矿业违法行为进行处理。

7、浙江紫晶矿业总经理周金城、副总经理叶超纲、朱水明，安环科长钱立龙等人未有效履行安全生产管理职责。

建议责成浙江紫晶矿业按照公司的规定对负有责任的人员进行处理。

七、事故防范和整改措施

1、湖南鑫诚矿业要深刻剖析本次事故发生的根源，按安全生产事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，切实开展隐患排查整治工作，采取有效措施，防止各类事故发生；狠抓安全生产责任制的落实，要将特种作业的监管责任层层落实，同时要加大对员工及特种作业人员的安全教育和培训，切实提高作业人员的安全意识、安全操作技能和风险防范能力；要按照安全生产双重预防机制的工作要求，围绕生产现场风险辨识、隐患排查、人的不安全行为、物的不安全状态等方面，举一反三查找存在的不足并加以改进；要建立健全井下电气作业相关的制度和作业规范，尤其是要根据本单位井下采掘作业的特点，进一步完善事故防控措施，坚决遏制安全生产事故的再次发生。

2、浙江紫晶矿业应认真吸取事故教训，充分认识发包单位是安全生产的责任主体，严格落实发包企业责任，强化对承包单位各项工作的监督管理，推进特种作业作业票制度及危险作业管理制度，落实特种作业人员责任制，加强施工作业现场的安全生产监督检查及对分包单位的教育培训的监督，同时确保安全生产各项工作落到实处。

3、各乡镇（街道）、开发区、主管部门要进一步强化安全生产“红线”意识，切实落实地方政府属地责任以及部门监管责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的工作格局，同时深刻吸取事故教训，举一反三，对辖区内企业开展一次全面的监督检查，并持续开展大排查大整治攻坚行动。要根据安全生产责任事故“四不放过”的原则，督促企业加强员工安全教育和培训工作，强化员工安全生产意识，杜绝“三违”行为，要加大安全生产行政执法工作力度，加强监管队伍建设，切实加强安全监管，确保企业安全生产和社会稳定。

附调查组成员名单：

组长：詹载君（县应急局）

成员：李  剑、徐建龙、徐  鑫(县应急局)

      徐卫国(县公安局)

      鲁  望（县总工会）

      徐晴云（新昌乡政府）     

应邀列席：

      叶孝明（县纪委、监委）  

  县政府浙江紫晶矿业有限公司

焦坑坞矿区“6·23”一般触电事故调查组

                          2019年8月7日