常山县巨龙新型墙体材料有限公司  

“1·2”一般机械伤害事故调查报告

 2018年1月2日8时05分许， 位于常山县招贤镇大弄村的常山县巨龙新型墙体材料有限公司（以下简称巨龙新墙材料）厂区内发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。直接经济损失约85万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规以及《常山县人民政府关于授权常山县安全生产监督管理局开展生产安全事故调查的批复》的规定，2018年1月2日，由县安监局牵头，县公安局、县经信局、县总工会、招贤镇政府等单位有关人员组成，县纪委、监委邀请参加，成立了常山县巨龙新型墙体材料有限公司“1·2”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）, 依法开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。现将有关情况报告如下：

  一、事故发生单位概况

巨龙新墙材料成立于2003年9月11日，统一社会信用代码9133082275XXXXXXXX（1/1），住所常山县招贤镇大弄村，法定代表人江朝明，注册资本玖佰万元，公司类型为有限责任公司，一般经营项目为：页岩多孔砖制造、销售。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；现有职工60余名。  

巨龙新墙材料为股份制企业，由四名股东筹资建立(股东为江朝明、吴国太、朱荣祥、刘东方)。2017年1月25日，股东会决议将公司承包给朱荣祥经营，经营期限为三年，承包款为每年肆佰伍拾万元。双方在合同中约定，承包人需做好生产安全和内部安全防范工作，发生事故，由承包人承担全部责任。决议形成后，其他股东不再参与公司的具体管理，朱荣祥成为企业实际控制人。朱荣祥承包后，在公司内设厂长一名（朱荣福）负责全厂的生产与经营，副厂长两名（朱国俊、朱荣青）辅助厂长工作。企业没有另外设立其他的管理机构和车间。

二、事故现场勘验及技术分析

（一）事故现场勘验情况

巨龙新墙材料机械伤害事故发生地位于该公司厂区东南侧的制砖车间。制砖车间长为24米，宽为18米，共有三台设备，车间中间位置是1台对辊机，对辊机北侧是1台搅拌机，车间的东南侧有1台挤砖机，挤砖机四周未见操作规程及安全警示标志标识。挤砖机和对辊机之间的距离约为5米左右，挤砖机（外形尺寸为：5081*5385*2645毫米）放在距离地面1.1米高的水泥平台上，挤砖机上高约1.5米的位置搭建了操作平台，操作平台上有一名操作工人在操作，水泥平台的东西两侧均建有通往操作平台的铁楼梯。挤砖机的北侧是电机，南侧是变速箱，中间连接处有一根长为1米，直径为20厘米的主轴和两根直径为10厘米的副轴。主轴和副轴呈三角形排列，两根副轴东西排列平行在上，主轴在下，主轴和副轴之间距离为10厘米，水泥平台到副轴距离为1.2米，主轴与副轴的转速为每分钟200转左右。挤砖机的南侧约2米处有6台窑车。

事故发生在挤砖机的东侧副轴与主轴之间，主轴上留有血迹。挤砖机的基座上有少量的泥土。

（二）技术分析          

1月2日上午事故调查组对事故现场进行了现场勘察并通过企业岗位的监控视频分析。朱根土是窑车加油工，工作岗位在挤砖机南侧的窑车处，事故发生当天，他擅自离开自己岗位，到制砖岗位清理杂物，因对岗位操作规程不熟悉，在设备未停止运转的情况下，违章在转动轴边上用手清理附近的泥土，致使敞开的衣服被转动副轴卷进，因无法脱衣解除危险，导致人被卷入造成事故的发生。

三、事故发生经过和事故救援情况

 为了错峰用电，巨龙新墙材料的工人分为两班倒，工作时间为晚上10点至第二天早上8点至9点。2018年1月2日上午8时，当班工作人员临近下班，各岗位工作人员都在各自的岗位上工作，挤砖机操作平台上的操作工人梁柳仙在操作挤砖机，距离梁柳仙约5米机械臂操作工朱海军在操作机械臂(两人所处的位置均不能看到挤砖机的转动轴位置)。根据车间现场监控显示，窑车加油工朱根土（2017年11月底新进公司）于8点独自走进车间，先把停在对辊机边上的小推车推到挤砖机水泥平台的边上，然后拿着铁锹在对辊机边上先清理了一下，8点零1分，朱根土拿着铁锹顺着挤砖机东侧的铁楼梯走到水泥平台上，在挤砖机转动轴边上开始用铁锹清理基座上的泥土，他先用铁锹把底部的泥土清出来，把泥土铲到小推车上，然后右手扶着铁锹，用左手去清理变速箱上的泥土。8点零5分，朱根土在清理泥土的过程中，不慎衣服被副轴卷进，因挣脱不开，整个人也被卷进副轴，一起跟着副轴旋转，因主、副轴之间的距离只有10厘米，头部被挤压，从颈部拉扯掉到设备平台下的地面上。

事故发生后，距离事发现场约5米的朱海军忽然看到挤砖机的转动轴上有衣服在转，于是他喊挤砖机操作平台上的梁柳仙把设备停掉，设备停了之后，他们两人一起去现场查看，看到朱根土整个人俯卧在东边的副轴上，右脚搭在西边的副轴上。看到这个情况，他们急忙跑出去找机修工，同时朱海军拨打了厂长朱荣福和副厂长朱国俊的电话，朱荣福让员工拨打了120急救电话，等机修工拆除了副轴南部的螺栓后，众人用布包裹将朱根土抬下平台，并捡起他的头部包在一起，把人放在车间的地面上，朱根土当场死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：事故造成一人死亡。

死者朱X土，男，汉族，1959年出生，身份证号码3308221959XXXXXXXX，家庭住址:浙江省常山县招贤镇大弄村XXXXX，单位：巨龙新墙材料。

（二）直接经济损失情况：事故造成的直接经济损失约85万元（死亡赔偿金）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

根据现场勘验、现场检查、调查询问综合认定，事故原因如下：

1、直接原因

朱X土安全意识淡薄、违章作业是本起事故发生的直接原因。朱X土的岗位是窑车加油工，但在工作中，朱X土擅自来到其他操作岗位，在设备未停止运转的情况下，直接在运转设备边上违章清扫设备，导致事故发生。

2、间接原因

巨龙新墙材料未依法落实企业安全生产主体责任、依法履行安全生产保障职责，是本起事故发生的间接原因。主要体现在以下几个方面：

一是未落实安全生产责任。公司未制定安全生产目标管理责任书并层层签订责任书；公司未设置安全生产管理机构，安全员未经培训并持证上岗。

二是现场安全管理混乱。作业人员随意进入他人岗位，在运转设备违章作业未能得及时制止；公司运转设备安全防护不到位。挤砖机转动轴未设置安全防护设施，现场无警示标识标志。现场安全管理缺位。

三是安全教育培训不到位。未对新进员工进行三级安全教育，职工的安全意识薄弱，不具备必要的安全生产知识，没有严格遵守安全生产规章制度和运转设备操作规程，违章作业。

（二）事故性质

1、事故类别：机械伤害事故。

2、事故等级：一般事故。

3、事故性质：责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、朱X土安全意识淡薄，没有严格遵守公司的规章制度及操作规程，擅自进入运转设备边上进行作业，忽视安全违章作业，导致事故发生，是该起事故的直接责任者和主要责任者。鉴于朱X土在事故中已死亡，建议免予追究其责任。

2、巨龙新墙材料在本起事故中没有依法履行好安全生产主体责任。安全生产岗位职责不清；作业现场安全管理不到位，作业人员违章作业；从业人员安全教育及培训未按规定开展，现场的安全防护措施及警示标志不到位，对事故的发生负有间接责任和管理责任。

建议责成县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对巨龙新墙材料处以罚款的行政处罚。

3、巨龙新墙材料负责人朱荣祥没有依法履行好法定安全生产职责。未落实本单位安全生产责任制，安全生产教育和培训无计划，教育和培训工作不到位，对事故的发生负有领导责任。

建议责成县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，对巨龙新墙材料负责人朱荣祥处以罚款的行政处罚。

4、巨龙新墙材料厂长朱荣福，副厂长朱国俊、朱荣青作为现场安全管理人员，未依法履行好安全生产管理职责，作业现场隐患排查及安全教育工作未能认真落实，对事故的发生负有一定的管理责任。建议巨龙新墙材料按照公司规定对其进行处理。

七、事故防范和整改措施

1、巨龙新墙材料应认真吸取事故教训，按照国家关于开展安全生产大检查的工作要求，全面开展隐患自查自纠，严格加强对员工的安全教育特别是新进员工的三级安全教育；企业切实将各项安全生产管理工作落到实处，进一步加强现场安全生产管理，建立健全安全生产各项规章制度和操作规程；公司必须严格落实安全生产责任制，层层签订安全生产责任书，完善安全生产条件，确保生产安全。

2. 各乡镇（街道）及行业主管部门应切实履行安全生产监督管理责任，深刻吸取事故教训，举一反三，全面开展对辖区内及分管行业领域的企业监督检查。要根据国家关于安全生产责任事故“四不放过”的工作要求，督促企业加强安全生产教育培训，提高职工安全意识；制定切实有效的措施，预防同类事故重复发生。