中心名称

主管单位

详细地址

运营模式

负责人

联系电话

成立

时  间

辖区人口（人）

总人口：

工作人员（人）

专职：

老年人口：

兼职：

建筑面积（㎡）

备注

如只有使用面积，按使用面积÷0.65换算成建筑面积

我中心自愿申请等级评定，并郑重承诺如下：

一、严格遵守等级评定的各项要求、规则和纪律；

二、认真完成本单位的自评，积极配合评估小组的实地考察工作；

三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料全面、真实、准确无误。

四、本次申报等级：

特此承诺！

负责人签名：                                    (公章)：

年月日

街道（乡镇）意见

星级

（盖章）

年月日

民政部门（或第三方评定组织）意见

星级

（盖章）

年月日

参评人员

签  名

项　目

内　　容

分值

评审方式

评分标准

得分

建建筑和场地18分

建筑面积

按照服务中心建筑面积来计算

1

实测或查看产权证

建筑面积大于500m2得1分，300m2以上得0.5分，300m2以下不得分

生活服务用房

住宿间、助浴室、阳光厨房及餐厅

1.5

实地检查，每个功能用房得0.5分，多合一的房间得一次分

每项得0.5分

保健康复用房

医疗保健室或心理疏导室、康复训练室

1

每项得0.5分

娱乐用房

阅览（书画）室、网络室、多功能活动室

1.5

每项得0.5分

辅助用房

办公室、理发室、洗衣房、公共卫生间

2

每项得0.5分

室外场地

停车场、室外活动

1

每项得0.5分

消防设施设备

按照消防验收或备案的要求配置消防报警、防火器具、标志标识、紧急疏散通道等设施设备，并保持设施设备完好有效

5

现场查勘和查看维护记录

设施设备每一类配置齐全得1分，共3分，设施设备完好有效得2分，一件设备无效减0.5分

交通便捷

有满足救护车驶入的道路

1

实地察看

满足车辆驶入要求得1分，不能驶入不得分

医疗便捷

距社区或以上医疗点距离

2

实测、导航提示

500m内得1分，500m—800m得0.5分，超过800m不得分，和医疗机构有医养合作协议得1分。

通道无障碍设施

大门、通道、楼层

1

各处是否畅通，通道有扶手

大门、通道有斜坡、扶手得0.5分，楼层有电梯或爬梯机得0.5分

卫生间无障碍

有扶手、无台阶

1

实地察看

每项得1分

制制度建设20分

服务指南

公示

1

没有不得分

收费标准

公示

1

没有不得分

卫生防疫制度

公示

1

没有不得分

应急预案

意外事故、灾害

1

缺一项减0.5分，没有不得分

服务对象

综合评估

服务对象评估表

1

测评服务老人30人以上得1分，10-30人得0.5分，10人以下不得分。

服务合同

长者服务合同

1

查看入住合同和服务协议，没有不得分。

信息档案

老人信息（纸质和电子）

2

得2分，缺少按0.5分/人递减，没有不得分。

服务人员

激励制度

公众、志愿者、服务人员

1

没有不得分

服务项目的

制度规范

公示（含服务响应时间）不少于6个服务项目

3

缺一项减0.5分，没有不得分

服务记录

电子台账为主（含系统数据）、纸质为辅

2

查看运营协议，满足服务条件

老人反馈记录

意见簿（箱），座谈会记录

1

每一项得1分

财务制度

建立完善的财务和监督制度

3

每月有财务报表、财务制度和监督机制、每一项得1分，没有不得分

工作人员聘用

固定工作人员聘用合同

2

缺一人减0.5分，没有不得分

设设施设备20分

设

床  位

10张及以上（护理床比例不少于50%）

2

实地查看

和养老机构合作的减半得分，每少一张床位扣0.5分

空调设备

老人活动区内设冷暖空调（不含走廊卫生间）

1

全覆盖得1分，缺一处减0.5分

公共场所

标志标识

卫生间、无障碍、活动区域

1

缺一项减0.5分，没有不得分

康复、健身器材

室内、室外不少于10件

3

缺一件减0.5分，没有不得分

康复辅具租赁

轮椅，助行器，沐浴椅、拐杖至少各2件，及其他辅具

2

缺一件 减0.5分，没有不得分

卫生间

男女分设，防滑、通风

1

缺一项减0.5分，没有不得分

助浴间热水及取暖

热水、取暖

1

每项得0.5分，没有不得分

音像设备

电视40寸（及以上）2台、组合音响1套

1

缺一件减0.5分，没有不得分

娱乐设备

棋牌桌、电脑（不少于1台、带视频功能）、多功能影音（含投影设备）

1

每项得0.5分，没有不得分

图书刊物

适合老年人的报刊3份/年、杂志3份/年、书籍500册、电子书刊等(适时更新)

3

实地查看和查看订阅财务凭证

缺一项减0.5分，没有不得分

洗衣机

洗衣机1台

1

得1分，没有不得分

安保设备

紧急呼叫设备和视频监控

2

公共场所监控；床头、卫生间紧急呼叫设备各1分；缺一处扣0.5分。

网络覆盖

无线WiFi全覆盖

1

实测公共区间WiFi信号

服人员配备12分

护理人员

人数及持证上岗情况

10

查看劳动合同、验证

工作人员男60周岁、女55周岁以下每人得1分，最多得5分（超龄人员减半得分）。负责人大专以上学历得1分，高中学历得0.5分；（持护理（护士）证或养老护理职业技能证的人员每人加1分，最多得4分）。

健康证

全体人员

2

验证

健康证齐全有效最多得2分，缺一人减0.5分（过期视为缺失）

服务时间

公示服务时间

3

查看记录

全年提供服务300天以上得3分，250天以上得2分，150天以上得1分，150天以下不得分，特殊时期酌情打分

服服务项目及实施65分

生活照料

个人卫生、生活起居护理

2

根据合同查看记录（没有合同约定的每月不少于5人次、同一服务对象服务内容每次不得超过3项）

有完整服务记录得2分，服务记录不完整1分，没有服务记录不得分

助浴、助洁

上门和外出助浴、居室整洁、物具清洁

4

有助浴、助洁等服务且记录完整得4分，不完整或缺失的酌情得分，没有服务记录不得分

洗  涤

集中洗涤、上门洗涤

2

有完整服务记录得1分，没有服务记录不得分

助  行

陪同户外散步和外出

2

同上

有完整服务记录得2分，没服务记录不得分

代  办

购、领、缴、办证、邮

2

同上

有完整服务记录得2分，服务记录不完整1分，没有服务记录不得分

康复辅助

群体康复、个体康复

2

同上

有完整服务记录得2分，没有服务记录不得分

相  谈

谈心交流、读书读报

2

同上

有完整服务记录得2分，没有服务记录不得分

助  医

陪同就诊，代为配药

2

同上

有完整服务记录得2分，没有服务记录不得分

安全守护

接受紧急呼叫，困难（独居、孤寡、高龄）老人定期上门探访和电话查询(访问)

4

同上

有完整服务记录得4分，服务记录不完整2分，没有服务记录不得分

服务辖区AD老人

掌握辖区AD老人信息，定期回访（每月不少于1次），提醒老人保持NB定位设备正常

8

根据民政部门提供名单有完整服务记录得8分，缺一人减0.5分，没有服务记录不得分

紧急求助服务

响应时间（15分钟到家）

1

响应时间15分钟内（超过不得分），并有服务记录得1分

预约服务

接受预约服务，10分钟内安排并回复，服务结果

1

有记录得1分

照护技能培训

每年组织不少于15人居家养老照护技能知识培训

（培训老年人和家庭照料者）

15

查看培训台账

按省厅规定不少于20学时/人（可累计），完成得10分。

完成15人的，累计达到培训时长的，得10分，每少一人，减1分；15人以上每加1人得1分，最多加5分

以上服务项目可通过合作或外包等方式进行，但须提供合作或外包协议和服务台账

活

动

文艺演出

每年不少于2次

2

未开展不得分

开展志愿者活动或集体活动

每年不少于6次

12

查看台账记录（视频、照片）

活动开展1次得2分，每少1次减2分

紧急疏散演习

每年不少于1次

1

同上

开展1次且有记录得1分，未开展不得分

活动项目应提供计划和音像资料

卫  生

室内外

满分1分，发现1处垃圾减0.5分，发现1次“四害”减0.5分场检查

综合项目25分

统一着装

所有工作人员

1

现场查看

统一着装得1分，缺一人扣0.5分

服务覆盖面

按乡镇（街道）所辖村（社）数量计

4

按比例得分

服务覆盖30%得2分，60%得3分，80%以上村得4分。

老人满意度

按服务人数10%测评，不少于10人

3

查看测评记录

满意3分，基本满意2分，不满意0分（注:无记名方式开展）

智慧应用

通过居家养老服务中心智能终端产品应用，实现居家养老数字化场景应用。所有服务记录录入常山孝眼系统，及时更新浙里康养系统

16

通过系统查看服务数据

1.开展数字化应用（10分）（查看各设备是否正常使用（4分），智慧助餐（4分）、智慧服务（4分）开展情况）；2.相关服务记录录入常山孝眼情况（3分）（按服务内容每缺一项扣0.5分）；3.浙里康养系统3分（按系统填报要求未完整录入的每项扣1分,）4.根据浙里康养监管要求考评服务流量（2分）

加、扣分项5分

1、加分项：信息宣传

2、扣分项：虐待老人或经营中有违规行为被职能部门查处

5

查看相关报道资料

宣传报道被县级媒体采用（1分）、市级采用（2分）、省级采用（3分），累计最高得5分；被县级相关部门通报批评的扣1分、市级扣3分、省部级扣5分；或年度内经查实发生服务人员虐待老人每次扣5分。

加扣分项

一票否决项

年度内发生重大责任事故

发生重大责任事故一票否决，情节严重的移送司法部门依法处理

总    分

160

合计分值

注：总分160分（不含加、扣分项），100分以上为一星级。100分以下取消评定资格。

自评情况及得分：                                                  

自评负责人签名：

初评情况及得分：                                                  

乡镇初评人员签名：

评定情况及得分：

县级评定组成员签名（第三方）：

中心名称

详细地址

运营模式

负责人

联系电话

成立

时间

辖区总人口（人）

工作人员（人）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

申报星级

运行

情况

乡镇（街镇）

审核意见

盖章

年月日

县级（第三方）考评意见

盖章

年月日

考核

内容

考核标准

分值

自评分

初评分

复评分

场地

环境

设施

（25分）

1、使用面积大于200平方米以上（10分）；使用面积100-200平方米（8分）；使用面积50-100平方米（5分）；50平方米以下的3分。没有场地取消考评资格。（实地查看测量）

10

2、场所内外设有居家养老服务照料中心引导牌、各功能区标识标牌。（每处按0.5分计，最多3分）

3

3、设有：日间照料室（休息床位或躺椅10张以上）、老年电大、康复理疗室(心理咨询室)、图书(电子)阅览室、文体活动室、棋牌室、助餐点、工艺创作室、服务接待台、男女独立卫生间、配有热水的浴室、办公室、室内健身等功能设备齐全完善。（每项1分，功能整合则减半得分，最高得8分）

8

4、场所环境整洁、美观，公共卫生实行包干制，无卫生死角。（实地察看，该项得2分）

2

5、房间物品摆放整齐、过道墙体干净卫生，卫生间清洁 、无异味。（每项1分）

2

内部

管理

（12分）

1、以村（社）负责、有专人或老人协会负责管理，或委托第三方专业养老服务机构运营。（查看公示或协议）

1

2、各功能室管理规章制度上墙，有服务项目内容、收费标准，公示栏、意见箱。（每项0.5分，没有不得分）

1.5

3、每季度至少召开一次工作例会，并做好会议内容、签到、图片等记录。（每次0.5分、没有不得分）

2

4、对服务人员实行考评制度、每年考评一次。（1分）

1

5、财务公开登记管理，建立财务管理监督小组并对重要物资采购过程进行监督。（查看记录、未定期公开不得分）

1

6、工作台账齐全，养老服务需求调查全面，按时完成相关工作任务。（缺项扣0.5分）

1.5

7、建立留守、独居、孤寡老人基本信息档案，实行动态管理，建立上述老年人健康档案、结对帮扶及电子（纸质）信息台账，并配有照片。（应建未建每项扣1分）

4

安全

卫生

（9分）

1、重视安全保障工作，建立安全责任和意外事件应急处理机制。（查看资料、每项得1分）

2

2、设有无障碍过道、安全通道标识，应急灯，灭火器，逃生线路图，防止火灾事故发生。（每项0.5分）

2

3、做好地面防滑、过道双向扶手、录像监控、紧急呼叫设备、维护设施正常及做好记录（查看现场每项得0.5分、缺项或设备不正常不得分）

2

4、重视食品安全卫生：做好助餐点卫生整洁杜绝食物中毒。（助餐点有管理服务规范、助餐价目公示得1份、无助餐服务不得分）

2

5、按规定投保机构责任险

1

队伍

建设

（9分）

1、设有中心负责人1名，具有较强组织管理能力。

1

2、工作（服务）人员持养老护理员等级证书得1分/人，持健康证或提供常规体检报告。（每人得0.5分）

3

3、建立一支为老志愿者队或银龄互助队伍（15人及以上得3分，8--14人得2分，8人以下得1分），查看花名册和服务内容

4

4、工作人员业务培训计划，定期参加培训。（查看记录）

1

规范

服务

（45分）

1、对外公示开放时间，全年开放时间300天以上得5分，150天-300天得3分，150天以下得1分，特殊情况按月酌情打分。

5

2、为老年人提供图书学习、棋牌、健身、理发、咨询、手工创作、茶水、午休（有躺椅）等服务。（查看服务记录、每项0.5分）

4

3、每月有活动计划、有小结，每季度开展1个以上主题活动或比赛活动，每年开展一次以上捐赠活动，并做好台账记录。

4

4、开展健康保健、防诈骗讲座、智能产品使用、法律等服务年不少于4次。（查看服务记录每次得1分）

4

5、为老志愿者队或银龄互助队伍（或第三方运营机构）定期开展助老活动并有记录。（全年为孤寡、独居、留守老人、失能或部分失能老年人开展探访及提供上门助老服务（含助送餐、助洁、助医、助行等内容）60人次以上并有纪录得5分，每增加10人次得5分；60人以下得2分；无记录不得分）查看记录台账资料

26

6、建立服务评价机制，老年人或亲属满意率在80%以上（参加测评对象不少于20人）得1分，满意率90以上得2分，80以下不得分。

2

加分项最多得5分，减分项不封顶

先进做法被县、市级通报表扬（1分）、省级（2分）、国家级（3分）；累计最多得5分；因工作原因，被县级相关部门通报批评的扣1分，市级扣2分，省级以上扣5分；年度内经查实发生服务人员虐待老人每次扣3分

5

一票否决项

年度内经查实发生服务人员虐待老人3次及以上；发生重大责任事故给予一票否决，情节严重移送司法部门依法处理

合计

100

注：总分100分（不含加分项），60分以上每年运营补助为0.5万元；每增加5分增加1千元；因疫情防控等特殊原因未达运营时间按月折算。

食堂名称

详细地址

负责人

联系电话

成立时间

辖区总口（人）

工作人员（人）

建筑面积（m2）

项  目

评分明细

村（社）自评分

乡镇评分

民政局或第三方评分

厨房建设

(15分)

按阳光厨房标准建设得4分（有视频监控设施）；厨房（内设炊具、分色刀具、案板、冰箱（冷柜）、消毒柜、留样冰箱、餐具等设备齐全，有防蝇、鼠等设施（每样得1分，最多得10分）；卫生整洁（得1分）；

餐厅建设

(15分)

餐厅和厨房面积50平方以下得1分，50--80平方得2分；80平方以上得4分；持有效食品经营许可证得1分；餐厅有统一桌椅（20位以下得1分，20--40位以上得2分，40位以上得3分）；配有电风扇或空调(得1分)；公示用餐价格和每周食谱（各得1分）；老年人就餐有优惠（得1分）；用餐制度、文明用餐宣传牌上墙、上桌（得1分）；使用智能终端管理(得2分）

队伍建设

（5分）

张贴公示餐饮工作人员有效健康证每人得1分，最多得3分；定期开展员工教育、培训（2分，查看记录）

服务时长

（6分）

年度运营300天以上，并提供中餐、晚餐得5分；仅提供中餐得3分；实际运营150--300天的，减半得分；因特殊原因年运营150天酌情得分。提供早餐的加1分

老年人就餐补助

（45分）

日均就餐老年人10人以下得10分，日均就餐老年人10以上每增加3人得2分，最高得45分；（就餐老年人数含送餐数，查看电子或纸质台账记录）

经营管理、食品留样

（7分）

规范经营、公益优先、台账齐全（米、油、肉等主要食材可溯源，票据齐全得3分），食品留样规范有记录（得2分），财务管理规范，定期公示（2分）

制度建设

（5分）

厨房管理制度上墙（每张得1分，最多得3分），食品安全应急预案上墙（1分）；按要求做好就餐记录台账（1分）

满意率

（2分）

年度测评群众满意率90%以上（参与测评人数不少于20人）加2分；

加、减分

项目

（8分）

1、助（送）餐多覆盖一个村加1分（最多加5分）；2、被评为餐饮服务A级单位的加3分，被评为餐饮服务C级单位的扣减3分，并需完成整改（市场监管部门认定）。

一票否决项

年度内经查实发生重大食品安全责任事故或发生服务人员虐待老人3次及以上；给予一票否决，情节严重的移送司法部门依法处理

总得分

注：总分100分（不含加减分项），60分以上每年运营补助为3万元；每增加5分增加5千元；70分以上每增加5分补助3千元。因疫情防控等特殊原因未达运营时间按月折算；重点服务对象为60周岁以上老年人及困境、留守儿童。